Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Новый подход к оценке эффективности антигипертензивных препаратов. Данные испытания CAFE. Печатать
05.04.06
Постнагрузка на левый желудочек (ЛЖ) и центральное давление в аорте (ЦДА) определяются не только сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением, но и жесткостью артерий крупного и среднего калибра (кондуитов) и величиной отраженной волны. В ряде краткосрочных небольших исследований показано, что различные гипотензивные препараты по-разному воздействуют на морфологию пульсовой волны и центральные гемодинамические параметры,

несмотря на одинаковое снижение артериального давления (АД) в плечевой артерии. Кроме того, имеющиеся данные о различной клинической эффективности антигипертензивных препаратов [1], вызывают дискуссию о других, нежели просто гипотензивный эффект, полезных механизмах действия [2].
Исследователи, проводившие крупное рандомизированное клиническое испытание ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) [3], в его рамках выполнили исследование Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE) для проверки гипотезы, что различные гипотензивные препараты оказывают разное влияние на ЦДА при одинаковом снижении АД в плечевой артерии. 
Методы и ход исследования.
В испытание ASCOT включались нелеченные пациенты 40-79 лет с артериальной гипертонией при систолическом АД ≥ 160 мм рт. ст. или диастолическом АД ≥ 100 мм рт. ст., либо получающие антигипертензивную терапию, но имеющие АД соответственно ≥ 140 мм рт. ст. или ≥ 90 мм рт. ст. Участники должны были иметь, по крайней мере, еще 3 дополнительных фактора сердечно-сосудистого риска: мужской пол, курение, возраст >55 лет, гипертрофию ЛЖ, ишемические изменения электрокардиограммы, диабет 2-го типа, периферическую артериальную или цереброваскулярную болезнь, микроальбуминурию, дислипидемию или семейный анамнез ранней коронарной болезни сердца. Исключались больные, перенесшие инфаркт миокарда; имеющие стенокардию, сердечную недостаточность или аритмии, требующие терапии;  перенесшие цереброваскулярное событие в течение 3 месяцев; клинически значимые гематологические или биохимические изменения.
Участники были рандомизированы на получение амлодипина (максимальная доза 10 мг/сутки) с добавлением при необходимости периндоприла (максимальная доза 8 мг/сутки), либо на прием атенолола (при хорошей переносимости – максимальная доза 100 мг/сутки) с добавлением при необходимости тиазидового диуретика (bendroflumethiazide – максимальная доза 2,5 мг/сутки). Третьим гипотензивным средством в обеих группах служил доксазозин медленного высвобождения в дозе до 8 мг/сутки. Терапия титровалась до достижения целевого АД <140/90 мм рт. ст. (при диабете <130/80 мм рт.ст.). Оценка сердечно-сосудистых событий проводилась независимым «ослепленным» относительно вмешательства комитетом (подробнее см. [3]).
Исследование CAFE (n=2073; средний возраст 63 года; 80% мужчин) было проведено в 5 центрах Великобритании и Ирландии, начиная с 2001 г. Участники включались через 1 год после рандомизации в ASCOT на фоне оптимально подобранной гипотензивной терапии.
АД в плечевой артерии измерялось при каждом визите 3-кратно с 5-минутными интервалами с помощью полуавтоматического осциллометрического устройства (Omron 705CP, Omron). Данные двух последних измерений усреднялись. После этого в течение 10 секунд выполнялась регистрация кривой давления в лучевой артерии той же верхней конечности (аппланационный тонометр SPC-301, Millar Instruments). Данные обрабатывались с помощью программного обеспечения (SphygmoCor version 7, AtCor): вычислялась усредненная форма кривой, которая принятым математическим способом трансформировалась в график ЦДА [4]. Полученные кривые центрального давления обрабатывались SphygmoCor для определения параметров ЦДА: время до первого (Т1) и второго (Т2) систолических пиков волны. Давление на первом пике/изломе (Р1) принималось за давление выброса, дальнейший прирост до второго пика (ΔР) означал отраженное давление, их сумма (максимальное давление во время систолы) – систолическое ЦДА – ЦДАс (см. рисунок):

Кроме того, у части пациентов (n=114) определялась скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном участке (Complior SP, Artech-Medical).
Все данные пересылались в координирующий центр г. Лейстера, где оценивались исследователями, «ослепленными» о назначенной терапии и клинических исходах.
Результаты
АД при включении в исследование составило 160/93 мм рт. ст. Большинство участников (95%) принимало комбинированную антигипертензивную терапию. К концу исследования АД в плечевой артерии в обеих группах снизилось примерно одинаково: -26/-13,8 мм рт. ст. в группе атенолола и -27,8/-15,7 мм рт. ст. в группе амлодипина (разница по АДс 0,7 мм рт. ст.; р=0,2; разница по АДд 1,6 мм рт. ст.; р<0,0001; разница по пульсовому АД -0,9 мм рт. ст.; р=0,06).
Терапия β-блокатором приводила к уширению кривой ЦДА с более выраженным поздним систолическим пиком. При этом в группе амлодипина ЦДАс оказалось значительно ниже, чем в группе атенолола (разница 4,3 мм рт. ст.; р<0,0001), и эти различия стали прослеживаться с самого начала наблюдения. Снижение ЦДАд и пульсового ЦДА также было несколько больше в группе амлодипина (соответственно разница 1,4 мм рт. ст.; р<0,001 и 3,0 мм рт. ст.; р<0,0001).
Более высокое ЦДА в группе β-блокатора не было связано с увеличением давления выброса (Р1) – оно было ниже в сравнении с группой амлодипина (разница 0,8 мм рт. ст.; р<0,01). Однако прирост ЦДАс (ΔР) в группе атенолола оказался значительно выше (разница 3,8 мм рт. ст. или 6,5%; р<0,0001). При этом частота сердечных сокращений при приеме β-блокатора была на 10,7 ударов меньше, чем в группе антагониста кальция (р<0,0001), что привело к увеличению времени давления выброса (Т1) и времени отраженного давления (Т2).
Межгрупповых различий в скорости распространения пульсовой волны обнаружено не было (р=0,3).
При ретроспективном анализе связи между ЦДА и клиническими событиями оказалось, что пульсовое ЦДА, давление выброса и систолический прирост ЦДА были достоверно
связаны с комбинированной конечной точкой (все сердечно-сосудистые события и процедуры + развитие почечной недостаточности). В многофакторном анализе (3 модели регрессии Кокса) после поправки на возраст и исходные факторы риска пульсовое ЦДА оставалось независимым предиктором клинических событий (отношение рисков от 1,11 до 1,13).
Выводы.
Антигипертензивные препараты по-разному влияют на ЦДА и центральную гемодинамику, несмотря на сходное изменение АД в плечевой артерии. Более того,
вполне вероятно, что пульсовое ЦДА может служить детерминантой сердечно-сосудистых исходов.
Авторы уверены, что полученные данные о связи антигипертензивной терапии и ЦДА, по крайней мере, частично, объясняют различия в частоте сердечно-сосудистых осложнений в группах атенолола и амлодипина, полученные в испытании ASCOT.
Среди возможных причин менее эффективного влияния β-блокаторов на ЦДА, ученые отмечают удлинение времени изгнания и задержку пика давления выброса при их приеме, что увеличивает вероятность увеличения отраженного давления во время систолы. Не исключено, что относительная вазоконстрикция при приеме β-блокаторов (и/или меньшее ремоделирование артериол при терапии амлодипином) приводят к более проксимальному сдвигу участков, генерирующих отраженное давление, тем самым увеличивая прирост ЦДА.
Источник.
The CAFE Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators. Differential Impact of Blood Pressure–Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes. Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation. March 7, 2006;113:1213-1225.

1. Бета-блокаторы не должны оставаться препаратами первого ряда в лечении первичной артериальной гипертонии: данные мета-анализа.
2. Испытание ASCOT-BPLA: чем объясняется успех антигипертензивной терапии амлодипином?
3. Комбинированная терапия амлодипином и периндоприлом эффективнее лечения атенололом и диуретиком.
4. Chen C-H et al. Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure: validation of generalized transfer function. Circulation. 1997;95:1827–1836.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Новый подход к оценке эффективности антигипертензивных препаратов. Данные испытания CAFE.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав