Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

В какие сроки перед чрескожной коронарной интервенцией лучше назначать клопидогрель? Данные испытания CREDO. Печатать
05.04.06
Назначение нагрузочной дозы клопидогреля перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) стало общепринятой практикой, хотя данное положение не доказано в плацебо-контролируемых испытаниях. Кроме того, оптимальные сроки начала терапии клопидогрелем перед интервенцией остаются невыясненными. В частности, в испытании CREDO (the Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation), в котором пациенты были рандомизированы на прием клопидогреля в дозе 300 мг или плацебо в течение суток перед ЧКВ, не было получено межгрупповых различий в частоте комбинированной конечной точки (смерть, инфаркт миокарда [ИМ], срочная повторная реваскуляризация целевой артерии). Предварительный анализ показал, что только при назначении тиенопиридина за >12 часов до коронарной интервенции отмечена тенденция к снижению конечной точки (37% снижение относительного риска [ОР]; р=0,051).
Авторы данного испытания решили провести детальный вторичный анализ с целью выяснения оптимального времени назначения клопидогреля перед ЧКВ.
Методы и ход исследования.
В испытание CREDO было включено 2116 пациентов (1053 – в группу клопидогреля, 1063 – в группу плацебо; средний возраст 62 года; около 30% женщин), отобранных для относительно планового ЧКВ (примерно 50% составили больные с нестабильной стенокардией, около 15% – с недавним ИМ; около 30% – пациенты со стабильной стенокардией). Наиболее важными критериями исключения служили: ИМ с подъемом сегмента ST в течение 24 часов, предшествующая в течение недели терапия антагонистами гликопротеина (ГП) IIb/IIIa или в течение 10 суток – тиенопиридинами. Для настоящего анализа взяты данные участников (n=1815), которым ЧКВ (в подавляющем большинстве случаев стентирование и только в 6% изолированная ангиопластика) было выполнено вскоре после включения во время первоначальной катетеризации сердца.
Пациенты двойным-слепым способом получали нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг) или плацебо за 3-24 часа (в среднем за 9,8 часа) до интервенции с последующим ежедневным приемом 75 мг клопидогреля и 325 мг аспирина в обеих группах в течение 28 суток. Применение ингибиторов ГП IIb/IIIa во время ЧКВ оставалось на усмотрение оператора: выполнено у 45% участников без достоверных межгрупповых различий.
Оценивалась частота первичной конечной точки испытания в течение 28 суток в зависимости от сроков назначения препарата/плацебо перед ЧКВ.
Результаты.
Терапия клопидогрелем привела к недостоверной 18,5% редукции частоты первичной конечной точки в сравнении с плацебо. Однако в группе вмешательства отмечена строгая зависимость между продолжительностью предшествующей терапии тиенопиридином и клиническими исходами. В частности, различия стали достоверными при сроках назначения нагрузочной дозы ≥15 часов до ЧКВ. Снижение ОР в группе клопидогреля в эти сроки достигло 58,8% в сравнении со всей контрольной группой (р=0,028). Эта тенденция сохранилась при сравнении участников, которым клопидогрель/плацебо были назначены за 15 и более часов до интервенции (3,5% [n=202] против 9,7% [n=206];  редукция ОР 66,6%; р=0,011).
При внесении в многофакторный анализ исходных клинических и ангиографических данных терапия клопидогрелем в сроки ≥15 часов до ЧКВ оставалась независимым предиктором лучшей первичной конечной точки (отношение шансов 0,72; р=0,043). Назначение ингибиторов ГП IIb/IIIa не повлияло на полученные результаты (р для взаимодействия 0,9).
Частота малых и больших кровотечений между группами клопидогреля, принятого ≥15 часов (соответственно 2,0% и 1,5%) и <15 часов (2,2% и 2,3%) до ЧКВ, и плацебо (1,4% и 1,7%) статистически не различалась (р=0,52 и р=0,64). 
Выводы.
Данные настоящего анализа показывают, что многие пациенты не получают достоверную антиагрегантную протекцию перед ЧКВ, если они принимают 300 мг клопидогреля менее чем за 12 часов до процедуры.
Авторы полагают, что хотя оптимальная продолжительность терапии клопидогрелем, предшествующей коронарной интервенции, остается неясной, тиенопиридин должен назначаться, по крайней мере, за 15-24 часов до ЧКВ в нагрузочной дозе 300 мг. В случае, когда это невозможно, вероятно, необходимо применять нагрузочную дозу в 600 мг, по крайней мере, за 2 часа до вмешательства.
Источник.
Steinhubl S.R., Berger P.B., Brennan D.M., Topol E.J. Optimal Timing for the Initiation of Pre-Treatment With 300 mg Clopidogrel Before Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. March 7, 2006;47:939–43
Главная страница arrow Кардиология arrow В какие сроки перед чрескожной коронарной интервенцией лучше назначать клопидогрель? Данные испытания CREDO.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав