|
Использование стресс теста с адреналином в диагностике синдрома врожденного удлинения интервала QT. |
|
12.04.06
|
В общей популяции синдром врожденного удлинения интервала QT (long-QT syndrome [LQT]) встречается с частотой 1:5000. Этот синдром характеризуется фенотипической неоднородностью: от полного отсутствия клинических проявлений до случаев внезапной смерти в молодом возрасте. Хотя в настоящее время установлено уже около 500 мутаций в 5 генах, кодирующих субъединицы клеточных каналов, подавляющее число случаев обусловлено изменением генов KCNQ1(LQT1), KCNH2 (LQT2), SCN5A (LQT3). Поскольку измерение интервала QT вызывает определенные трудности, а неполная пенетрантность мутации гена не приводит к удлинению QT в покое почти у половины его носителей, различные провокационные пробы могут оказаться полезными в выявлении скрытого LQT. Американские ученые из отделения LQT клиники Мэйо (Рочестер, Миннесота) решили оценить диагностическую точность стресс теста с адреналином у лиц, направленных на обследование с подозрением на LQT. Методы и ход исследования. С 1999 по 2002 гг. стресс тест с адреналином был выполнен у 147 участников (92 женщины), генотипированных по поводу предполагаемого LQT. Первичный анализ был выполнен в подгруппе участников, не принимающих β-блокаторы, которая включала 40 пациентов с LQT1 (24 женщины, возраст 12–49 лет), 30 больных с LQT2 (18 женщин, возраст 10–55 лет), 11 человек с LQT3 (5 женщин, возраст 12–47 лет) и 44 участника с негативным генетическим тестом (30 женщин, возраст 8–59 лет). Вторичный анализ был проведен в подгруппе пациентов LQT (n=22; 15 женщин), получающих терапию β-блокаторами. Стресс тест с адреналином выполнялся с обеспечением обычных для нагрузочных проб мер безопасности (кардиореспираторный мониторинг, контроль артериального давления [АД], подготовленный дефибриллятор). После 10-минутного отдыха были получены исходные параметры частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД и интервала QT электрокардиограммы, выполненной на цифровом аппарате Cardiolab 7000 System (GE Medical Systems, США) при скорости 50 мм/с. Интервал QT обычно измерялся во II стандартном отведении (рассчитывалось среднее значение от, по крайней мере, 4 измерений), либо при плохой визуализации – в отведении V5. Корригированный по ЧСС интервал QT (QTc) вычислялся по формуле Базетта: QT/√RR. Инфузия адреналина начиналась с дозы 0,025 мкг/кг/мин в течение 10 минут с последующим ее увеличением до 0,05, 0,1 и 0,2 мкг/кг/мин (по 5 минут на каждый этап). Измерения QT (некорригированный QT и его изменение [ΔQT], QTc и его изменение [ΔQTc]) выполнялись после каждого этапа и через 5 и 10 минут после прекращения инфузии адреналина. Критериями прекращения пробы считались: повышение систолического АД ≥ 200 мм рт. ст., возникновение неустойчивой или полиморфной желудочковой тахикардии, > 10 желудочковых экстрасистол в минуту, альтернация зубца Т, плохая переносимость инфузии пациентом. Результаты. Исходно отмечено значительное увеличение QTc у пациентов с LQT2 (в среднем 486 мс, от 388 до 644 мс) и с LQT3 генотипом (в среднем 473 мс, от 424 до 532 мс) в сравнении с лицами, имеющими LQT1 (456 мс, от 397 до 517 мс) или нормальный генотип (444 мс, от 394 до 677 мс). Важно отметить, что 58% участников в группе LQT1 в покое имели нормальный интервал QTc (≤460 мс), а всего таких лиц среди всех обследованных было 54%. При инфузии адреналина в дозе ≤0,01 мкг/кг/мин только у пациентов с LQT1 отмечено удлинение QT: медиана выросла с 440 мс до 530 мс, медиана ΔQT составила 78 мс. Данный феномен был назван авторами «парадоксальным ответом QT». В группах LQT2, LQT3 и генотип-негативных участников интервал QT, как правило, укорачивался: соответственно с 458 до 455 мс (ΔQT -4 мс), с 460 до 427 мс (ΔQT -58 мс), с 420 до 402 мс (ΔQT -23 мс). Всего лиц с «парадоксальным ответом QT» было выявлено 49: 37 (92%) – в группе LQT1, 4 (12%) – в группе LQT2, 0 (0%) – в группе LQT3 и 8 (18%) – в группе с негативным генотипом. Чувствительность и специфичность стресс теста для выявления LQT1 составила 92% и 86% соответственно. При получении ΔQT ≥ 30 мс при инфузии адреналина в дозах ≤0,01 мкг/кг/мин прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) для идентификации LQT1 генотипа оказалась равной 76%, а прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) для исключения LQT1 генотипа – 96%. При анализе подгруппы участников с нормальным QTc в покое (n=70) чувствительность, специфичность, ПЦПР и ПЦОР соответственно составили 91%, 83%, 72% и 95% и были практически одинаковыми с лицами, имеющими манифестирующий LQT. При оценке динамики QTc отмечен выраженный перекрест его значений между группами участников, что сделало невозможным использование этого параметра для разделения генетических вариантов синдрома. В частности, удлинение QTc при стресс тесте ≥32% от исходного имело относительно низкие чувствительность, специфичность, ПЦПР и ПЦОР (соответственно 40%, 92%, 70% и 76%). Авторы провели ретроспективный (повторный) анализ случаев ложноположительного «парадоксального ответа QT», отмеченного у 12 пациентов без LQT1. Оказалось, что у 5 человек при исходном измерении интервала QT была не принята во внимание низкоамплитудная волна U, которая, однако, была включена в интервал QT во время стресс теста. При пересмотре данных продолжительность интервала QTU в этих случаях во время инфузии адреналина уменьшилась. В 6 случаях тест был признан формально положительным (ΔQT ≥ 30 мс при инфузии адреналина в дозах ≤0,01 мкг/кг/мин), однако при инфузии высоких доз препарата (как правило, 0,1 – 0,2 мкг/кг/мин) длительность интервала QT у этих пациентов, в отличие от LQT1, уменьшалась. Только у одного пациента (из группы LQT2) такого эффекта выявить не удалось, поскольку стресс тест был досрочно прекращен при инфузии адреналина в дозе 0,05 мкг/кг/мин из-за развития желудочковой бигеминии. Был также проведен анализ ложноотрицательных результатов (3 случая в группе LQT1). У бессимптомной 48-летней женщины, одна дочь которой умерла внезапно, а другая имела рецидивирующие синкопе, исходный QTс составил 483 мс, а ΔQT при стрессе – 10 мс. У другого пациента – 40-летнего также бессимптомного мужчины с семейным анамнезом рецидивирующих синкопе QTс в покое был равен 456 мс, а ΔQT при стрессе почти достиг диагностического значения – 28 мс. У третьего участника – 25-летнего мужчины исходный QTс составил 445 мс, QT при стрессе укоротился на 20 мс. Этот пациент и несколько его родственников, позитивных по LQT1, не имели никаких клинических симптомов. При оценке стресс теста у больных LQT, принимающих β-блокаторы, авторы отметили значительное снижение его чувствительности, специфичности, ПЦПР и ПЦОР (соответственно до 60%, 59%, 30% и 83%). Ученые указывают на исключительную безопасность стресс теста в пределах использованной дозы адреналина. Одиночная желудочковая экстрасистолия отмечена у 12 человек, желудочковая бигеминия – у 5 участников, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии – у 3 пациентов и альтернация зубца Т – у одного больного. Не было зарегистрировано ни одного случая устойчивой или полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или остановки сердца. Применения дефибриллятора не потребовалось ни разу. Выводы. Положительный стресс тест с малыми дозами адреналина (парадоксальное удлинение интервала QT ≥30 мс от исходного) позволяет установить клинический диагноз LQT1 с точностью около 75%. Авторы полагают, что данный тест может использоваться также для функциональной оценки пациентов с генетически установленным LQT1. Лицам, не прошедшим генетическое типирование, при наличии «парадоксального ответа QT» во время стресс теста до ожидания результатов генетического анализа может быть назначена терапия β-блокаторами. Ученые отмечают, что в их клинике данный тест проводится всем генетически нетипированным обследуемым (как правило, в возрасте ≥12 лет), независимо от продолжительности QTс в покое. Однако для пациентов, принимающих β-блокатор, необходим 2-3-дневный отмывочный период. Источник. Vyas H., Hejlik J., Ackerman M.J. Epinephrine QT Stress Testing in the Evaluation of Congenital Long-QT Syndrome Diagnostic Accuracy of the Paradoxical QT Response. Circulation. March 21, 2006;113:1385-1392 |
|
|
|
|
|