Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Использование стресс теста с адреналином в диагностике синдрома врожденного удлинения интервала QT. Печатать
12.04.06
В общей популяции синдром врожденного удлинения интервала QT (long-QT syndrome [LQT]) встречается с частотой 1:5000. Этот синдром характеризуется фенотипической неоднородностью: от полного отсутствия клинических проявлений до случаев внезапной смерти в молодом возрасте. Хотя в настоящее время установлено уже около 500 мутаций в 5 генах, кодирующих субъединицы клеточных каналов, подавляющее число случаев обусловлено изменением генов KCNQ1(LQT1), KCNH2 (LQT2), SCN5A (LQT3). Поскольку измерение интервала QT вызывает определенные трудности, а неполная пенетрантность мутации гена не приводит к удлинению QT в покое почти у половины его носителей, различные провокационные пробы могут оказаться полезными в выявлении скрытого LQT.
Американские ученые из отделения LQT клиники Мэйо (Рочестер, Миннесота) решили оценить диагностическую точность стресс теста с адреналином у лиц, направленных на обследование с подозрением на LQT.
Методы и ход исследования.
С 1999 по 2002 гг. стресс тест с адреналином был выполнен у 147 участников (92 женщины), генотипированных по поводу предполагаемого LQT. Первичный анализ был выполнен в подгруппе участников, не принимающих β-блокаторы, которая включала 40 пациентов с LQT1 (24 женщины, возраст 12–49 лет), 30 больных с LQT2 (18 женщин, возраст 10–55 лет), 11 человек с LQT3 (5 женщин, возраст 12–47 лет) и 44 участника с негативным генетическим тестом (30 женщин, возраст 8–59 лет). Вторичный анализ был проведен в подгруппе пациентов LQT (n=22; 15 женщин), получающих терапию β-блокаторами.
Стресс тест с адреналином выполнялся с обеспечением обычных для нагрузочных проб мер безопасности (кардиореспираторный мониторинг, контроль артериального давления [АД], подготовленный дефибриллятор). После 10-минутного отдыха были получены исходные параметры частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД и интервала QT электрокардиограммы, выполненной на цифровом аппарате Cardiolab 7000 System (GE Medical Systems, США) при скорости 50 мм/с. Интервал QT обычно измерялся во II стандартном отведении (рассчитывалось среднее значение от, по крайней мере, 4 измерений), либо при плохой визуализации – в отведении V5. Корригированный по ЧСС интервал QT (QTc) вычислялся по формуле Базетта: QT/√RR. Инфузия адреналина начиналась с дозы 0,025 мкг/кг/мин в течение 10 минут с последующим ее увеличением до 0,05, 0,1 и 0,2 мкг/кг/мин (по 5 минут на каждый этап). Измерения QT (некорригированный QT и его изменение [ΔQT], QTc и его изменение [ΔQTc]) выполнялись после каждого этапа и через 5 и 10 минут после прекращения инфузии адреналина. Критериями прекращения пробы считались: повышение систолического АД ≥ 200 мм рт. ст., возникновение неустойчивой или полиморфной желудочковой тахикардии, > 10 желудочковых экстрасистол в минуту, альтернация зубца Т, плохая переносимость инфузии пациентом.
Результаты.
Исходно отмечено значительное увеличение QTc у пациентов с LQT2 (в среднем 486 мс, от 388 до 644 мс) и с LQT3 генотипом (в среднем 473 мс, от 424 до 532 мс) в сравнении с лицами, имеющими LQT1 (456 мс, от 397 до 517 мс) или нормальный генотип (444 мс, от 394 до 677 мс). Важно отметить, что 58% участников в группе LQT1 в покое имели нормальный интервал QTc (≤460 мс), а всего таких лиц среди всех обследованных было 54%.
При инфузии адреналина в дозе ≤0,01 мкг/кг/мин только у пациентов с LQT1 отмечено удлинение QT: медиана выросла с 440 мс до 530 мс, медиана ΔQT составила 78 мс. Данный феномен был назван авторами «парадоксальным ответом QT». В группах LQT2, LQT3 и генотип-негативных участников интервал QT, как правило, укорачивался: соответственно с 458 до 455 мс (ΔQT  -4 мс), с 460 до 427 мс (ΔQT -58 мс), с 420 до 402 мс (ΔQT -23 мс). Всего лиц с «парадоксальным ответом QT» было выявлено 49: 37 (92%) – в группе LQT1, 4 (12%) – в группе LQT2, 0 (0%) – в группе LQT3 и 8 (18%) – в группе с негативным генотипом.
Чувствительность и специфичность стресс теста для выявления LQT1 составила 92% и 86% соответственно. При получении ΔQT ≥ 30 мс при инфузии адреналина в дозах ≤0,01 мкг/кг/мин прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) для идентификации LQT1 генотипа оказалась равной 76%, а прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) для исключения LQT1 генотипа – 96%.
При анализе подгруппы участников с нормальным QTc в покое (n=70) чувствительность, специфичность, ПЦПР и ПЦОР соответственно составили 91%, 83%, 72% и 95% и были практически одинаковыми с лицами, имеющими манифестирующий LQT.
При оценке динамики QTc отмечен выраженный перекрест его значений между группами участников, что сделало невозможным использование этого параметра для разделения генетических вариантов синдрома. В частности, удлинение QTc при стресс тесте ≥32% от исходного имело относительно низкие чувствительность, специфичность, ПЦПР и ПЦОР (соответственно 40%, 92%, 70% и 76%). 
Авторы провели ретроспективный (повторный) анализ случаев ложноположительного «парадоксального ответа QT», отмеченного у 12 пациентов без LQT1. Оказалось, что у 5 человек при исходном измерении интервала QT была не принята во внимание низкоамплитудная волна U, которая, однако, была включена в интервал QT во время стресс теста. При пересмотре данных продолжительность интервала QTU в этих случаях во время инфузии адреналина уменьшилась. В 6 случаях тест был признан формально положительным (ΔQT ≥ 30 мс при инфузии адреналина в дозах ≤0,01 мкг/кг/мин), однако при инфузии высоких доз препарата (как правило, 0,1 – 0,2 мкг/кг/мин) длительность интервала QT у этих пациентов, в отличие от LQT1, уменьшалась. Только у одного пациента (из группы LQT2) такого эффекта выявить не удалось, поскольку стресс тест был досрочно прекращен при инфузии адреналина в дозе 0,05 мкг/кг/мин из-за развития желудочковой бигеминии.
Был также проведен анализ ложноотрицательных результатов (3 случая в группе LQT1). У  бессимптомной 48-летней женщины, одна дочь которой умерла внезапно, а другая имела рецидивирующие синкопе, исходный QTс составил 483 мс, а ΔQT при стрессе – 10 мс. У другого пациента – 40-летнего также бессимптомного мужчины с семейным анамнезом рецидивирующих синкопе QTс в покое был равен 456 мс, а ΔQT при стрессе почти достиг диагностического значения – 28 мс. У третьего участника – 25-летнего мужчины исходный QTс составил 445 мс, QT при стрессе укоротился на 20 мс. Этот пациент и несколько его родственников, позитивных по LQT1, не имели никаких клинических симптомов.
При оценке стресс теста у больных LQT, принимающих β-блокаторы, авторы отметили значительное снижение его чувствительности, специфичности, ПЦПР и ПЦОР (соответственно до 60%, 59%, 30% и 83%).
Ученые указывают на исключительную безопасность стресс теста в пределах использованной дозы адреналина. Одиночная желудочковая экстрасистолия отмечена у 12 человек, желудочковая бигеминия – у 5 участников, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии – у 3 пациентов и альтернация зубца Т – у одного больного. Не было зарегистрировано ни одного случая устойчивой или полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или остановки сердца. Применения дефибриллятора не потребовалось ни разу. 
Выводы.
Положительный стресс тест с малыми дозами адреналина (парадоксальное удлинение интервала QT ≥30 мс от исходного) позволяет установить клинический диагноз LQT1 с точностью около 75%.
Авторы полагают, что данный тест может использоваться также для функциональной оценки пациентов с генетически установленным LQT1.
Лицам, не прошедшим генетическое типирование, при наличии «парадоксального ответа QT» во время стресс теста до ожидания результатов генетического анализа может быть назначена терапия β-блокаторами. Ученые отмечают, что в их клинике данный тест проводится всем генетически нетипированным обследуемым (как правило, в возрасте ≥12 лет), независимо от продолжительности QTс в покое. Однако для пациентов, принимающих β-блокатор, необходим 2-3-дневный отмывочный период.
Источник.
Vyas H., Hejlik J., Ackerman M.J. Epinephrine QT Stress Testing in the Evaluation of Congenital Long-QT Syndrome Diagnostic Accuracy of the Paradoxical QT Response. Circulation. March 21, 2006;113:1385-1392
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Использование стресс теста с адреналином в диагностике синдрома врожденного удлинения интервала QT.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав