Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Новая прогностическая модель для больных с хронической сердечной недостаточностью. Печатать
19.04.06
Ежегодная смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) колеблется от 5% до 75% в зависимости от их клинического статуса, фармакологических и инвазивных вмешательств. Правильная оценка прогноза заболевания позволяет врачу информировать конкретного пациента о пользе тех или иных лечебных подходов. Однако существующие прогностические модели либо ограничены рамками определенных клинических ситуаций, либо основаны на сложных инструментальных тестах, либо не учитывают ряд доказанных в последние годы вмешательств.
Ученые из США, Великобритании и Италии разработали и апробировали многофакторную модель риска для оценки выживаемости больных с ХСН, названную Сиэтлской Моделью Сердечной Недостаточностью (Seattle Heart Failure Model [SHFM]). Основной своей задачей авторы считали использование в прогнозировании только доступных клинико-лабораторных параметров с учетом назначенной медикаментозной терапии и применения вспомогательных устройств. 
Методы и ход исследования.
SHFM была разработана на когорте рандомизированного клинического испытания (РКИ) по Проспективной Оценке влияния Амлодипина на Выживаемость больных с ХСН (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation [PRAISE]), включившего 1115 пациентов. В дальнейшем точность полученной модели проспективно проверена на участниках других 5 когорт (n=9942).
В испытание PRAISE (1996) вошли больные ХСН с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <30% и III–IV функциональным классом (ФК) по NYHA. Остальные когорты включали пациентов различной тяжести. В РКИ Evaluation of Losartan in the Elderly (ELITE2; n=3152) оценивалась эффективность лозартана и каптоприла у пациентов в возрасте ≥60 лет с ФВ ≤40% и ФК II–IV. В РКИ Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT; n=5010) сравнивался эффект валсартана и плацебо у больных с ФВ ≤40% и ФК II–IV. В небольшом проспективном когортном исследовании University of Washington (UW; n=148) наблюдались участники с ФВ ≤50% и ФК I–IV. В РКИ Randomized Enbrel North American
Strategy to Study Antagonism of Cytokines (RENAISSANCE; n=925) изучался этанерцепт (etanercept) у пациентов с ФВ ≤30% и ФК II–IV. Из итальянского регистра СН Italian Heart Failure Registry (IN-CHF), который включает всех последовательных пациентов ХСН, независимо от их клинико-инструментальных характеристик, в данную работу было включено 872 участника.
После пересмотра базы данных PRAISE в заключительную модель были внесены отношение рисков (ОР) для всех переменных, достоверно связанных со смертностью. Кроме того, по данным литературы, включались ОР фармакологических вмешательств (ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, β-блокаторы) и устройств (имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы [ИКД], бивентрикулярные пейсмейкеры и искусственные ЛЖ), эффективность которых доказана в других испытаниях. Сумма β-коэффициентов (натуральный логарифм от ОР) всех переменных составила общий счет по модели SHFM, который был определен у каждого пациента в 5 проспективных когортах. Выживаемость прослежена в течение 1, 2 и 3 лет.  
Результаты.
По результатам многофакторной пошаговой регрессии по Коксу независимыми предикторами смертности показали себя ФК по NYHA (ОР 1,6), ФВ (ОР 1,03 для 100/ФВ), ишемическая этиология ХСН (ОР 1,35), систолическое артериальное давление (ОР 0,877 на каждые 10 мм рт.ст при АД <160 м рт.ст.), назначение диуретиков (ОР 1,178), аллопуринола (ОР 1,571), статинов (ОР 0,63), лабораторные данные: содержание натрия (ОР 1,050 для 138 - натрий, если натрий <138 мэкв/л), холестерина (ОР 2,206 для 100/холестерин в мг/дл), гемоглобина (для 16 - гемоглобин ОР 1,124, если гемоглобин <16 г/дл и ОР 1,336, если гемоглобин >16 г/дл), лимфоцитов (на каждые 5% для содержания лимфоцитов <47% ОР 0,897), мочевой кислоты (ОР 1,064 для урикемии >3,4 мг/дл).  Возраст и пол были введены в качестве важных демографических показателей. Из терапевтических вмешательств включены ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ОР 0,77), β-блокаторы (ОР 0,66), блокаторы рецепторов ангиотензина II (ОР 0,85), калийсберегающие диуретики (ОР 0,74), статины (ОР 0,63), ИКД (ОР 0,73), бивентрикулярный ИКД (ОР 0,79).
Прогностическая точность модели оказалась исключительно высокой. Для когорты PRAISE предсказанная одно- и двухлетняя выживаемость составила 73,4% и 56,7% против реальной в 74,3% и 56,0% соответственно (коэффициент корреляции r = 0,97). Оценка SHFM в проспективных когортах подтвердила ее прогностическую эффективность с корреляцией 0,97-0,99 (таблица).

РКИ

Выживаемость, %

1-летняя

2-летняя

3-летняя

Предска-занная

Реальная

Предска-занная

Реальная

Предска-занная

Реальная

ELITE2

90,5

88,5

82,4

80,0

 

 

UW

86,5

86,5

76,5

79,7

68,6

71,8

RENAISSANCE

83,8

83,3

72,3

65,4

 

 

Val-HeFT

90,9

91,0

83,3

81,6

76,8

71,7

IN-CHF

89,6

86,7

 

 

 

 

При объединении данных всех 6 исследований предсказанная одно-, двух- и трехлетняя выживаемость составила 88,2%, 79,2% и 71,8% против действительной выживаемости 87,8%, 77,6% и 68,0% (r=0,98) с небольшой недооценкой риска смертности среди пациентов низкого риска.
При округлении индивидуальной суммы баллов до целого числа прогностическая точность модели оставалась очень высокой. В частности, для счета 0, 1, 2, 3 и 4 балла однолетняя выживаемость соответственно составила 95%, 90%, 76%, 49% и 16%, а двухлетняя – 92,8%, 88,7%, 58,1%, 29,5% и 10,8%.
Поскольку SHFM включает 14 непрерывных переменных и 10 категорийных значений расчет индивидуальной суммы баллов вручную достаточно сложен, поэтому авторами был создан online калькулятор*.
Выводы.
SHFM позволяет прогнозировать выживаемость больных ХСН, используя доступные клинические характеристики.
Помимо точной оценки одно-, двух- и трехлетней выживаемости данная модель может использоваться для демонстрации эффективности дополнительных медикаментозных вмешательств или имплантируемых устройств, что увеличит комплайнс пациентов к лечению и расширит назначение доказанных интервенций в общеврачебной практике.
Источник.
Levy W.C., Mozaffarian D., Linker D.T. et al. The Seattle Heart Failure Model. Prediction of Survival in Heart Failure. Circulation. Mar. 21, 2006;113:1424-1433

*online калькулятор (требуется загрузка дополнительных модулей браузера)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Новая прогностическая модель для больных с хронической сердечной недостаточностью.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав