Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Периндоприл задерживает ремоделирование левого желудочка у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Данные испытания PREAMI. Печатать
19.04.06
В большинстве исследований, посвященных оценке эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при инфаркте миокарда (ИМ), изучались относительно молодые больные со сниженной функцией левого желудочка (ЛЖ). Установлено, что применение ИАПФ эффективно замедляет ремоделирование (ЛЖ), но только у пациентов с его дисфункцией. Между тем большую часть госпитализированных по поводу ИМ больных составляют лица пожилого и старческого возраста с сохраненной функцией ЛЖ. О пользе ИАПФ у таких пациентов известно гораздо меньше.
В номере Archive of  Internal Medicine за 27 марта 2006 г. опубликованы результаты крупного рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого испытания периндоприла у больных престарелого возраста, перенесших острый ИМ – Perindopril and Remodeling in Elderly With Acute Myocardial Infarction (PREAMI).
Методы и ход исследования.
В течение 1998–2003 гг. в 109 центрах 5 стран Европы в испытание включались пациенты в возрасте ≥65 лет, перенесшие острый ИМ, имевшие сохраненную фракцию выброса (ФВ) ЛЖ (≥40%) и оптимальное качество регистрации эхокардиограммы (ЭхоКГ). Исключались больные: 1) с тяжелой сердечной недостаточностью (СН) – IV класс по NYHA при необходимости инотропной поддержки; 2) с выполненной реваскуляризацией миокарда (коронарное шунтирование или ангиопластика); 3) с выраженной артериальной гипотензией (артериальное давление ≤100 мм рт. ст.); 4) с уровнем креатинина >176,8 мкмоль/л.
Первичной конечной точкой была запланирована комбинация смерти, госпитализаций по поводу СН и ремоделирования ЛЖ, определенного как повышение конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ ≥8% от исходного. Вторичные точки включали компоненты первичной точки по отдельности, повышение КДО в количественном выражении, смерть от сердечно-сосудистой причины, госпитализации по поводу ИМ или стенокардии, процедуры реваскуляризации миокарда.
Рандомизация была проведена в среднем на 11±4 сутки от начала ИМ. Пациентам группы ИАПФ назначался периндоприл в дозе 2 мг в первые сутки, 4 мг со вторых суток до 1 месяца и далее по 8 мг/сут до 12 месяцев наблюдения. При плохой переносимости доза препарата могла быть снижена до 4 мг/сут.
Клиническое наблюдение было выполнено через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Контрольное ЭхоКГ обследование проводилось через 6 и 12 месяцев от рандомизации. 
Во время ЭхоКГ в 16-сегментной модели ЛЖ определялся индекс асинергии ЛЖ (ИА = сумма баллов акинетичных, дискинетичных и аневризматичных сегментов, разделенная на общее число оцененных сегментов), выраженный в процентах; а также конечно-систолический объем (КСО), КДО и ФВ ЛЖ по модифицированному методу Симпсона. При этом средняя вариабельность измерений объемов ЛЖ, проверенная на группе из 76 пациентов, как между исследователями (2,0% для КДО и 1,5% для КСО), так и у одного исследователя (1,0% для КДО и 0,7% для КСО) была низкой.
Результаты.
Рандомизации подверглись 1252 пациента. Группы плацебо (n=621) и ИАПФ (n=631) были сопоставимы по всем исходным характеристикам. Средний возраст больных составил 73±6 лет. 436 пациентов (35%) были женщинами. Перенесенный ИМ отмечен у 10% участников, реваскуляризация в анамнезе – у 3%, сахарный диабет – у 24%, артериальная гипертензия – у 58% и дислипидемия – у 29% пациентов.
Тромболитическая терапия была выполнена у 43% больных, из них у 90% – в первые 6 часов ИМ. Большинство участников принимали антитромботические препараты (98%), β-блокаторы (70%), липидснижающие средства (около 50%), нитраты (82%). ИАПФ до рандомизации были назначены почти у 80% участников в обеих группах, однако в группе плацебо они перед рандомизацией отменялись.
Качественное ЭхоКГ обследование было получено у 896 участников (441 – из группы плацебо, 455 – из группы периндоприла). Размер ИМ, оцененный по ИА ЛЖ, был небольшим (13±13%), а ФВ ЛЖ оставалась сохраненной (59,1±7,7%) при КДО 80±23 мл и КСО 34±14 мл. 
Через 1 год наблюдения в группе ИАПФ отмечено значительное снижение абсолютного риска развития первичной конечной точки, которая зафиксирована у 181 пациента (35%) в группе вмешательства против 290 больных (57%) в группе контроля (абсолютная редукция 0,22; 95% доверительный интервал 0,16–0,28; р< 0,001). Этот эффект был получен, прежде всего, за счет снижения числа участников с отмеченным ремоделированием ЛЖ: 126 (28%) в группе периндоприла против 226 (51%) в группе плацебо (р<0,001). Различия в частоте смерти и госпитализаций по поводу СН не достигли статистической достоверности: для смерти – 6% в группе ИАПФ против 6% в контроле, для госпитализаций – 4% против 5% соответственно.
При оценке вторичных точек через 12 месяцев отмечено значительное увеличение прироста КДО в группе плацебо в сравнении с группой ИАПФ:  на 4,0 мл против 0,7 мл (р<0,001). Тем не менее, различий в частоте остальных событий (сердечно-сосудистой смерти, госпитализаций, реваскуляризаций, повторных ИМ, инсультов, а также их комбинации) получено не было.
Прием периндоприла переносился очень хорошо. Через год 74% участников принимали ИАПФ (сопоставимо с приемом плацебо – 76% в контроле), и только 6% пациентов снизили дозу препарата до 4 мг/сутки.   
Выводы.
Результаты исследования PREAMI дают дополнительную информацию об эффективности ИАПФ при остром ИМ.
Во-первых, у лиц пожилого и старческого возраста ремоделирование ЛЖ возникает даже при небольшом размере ИМ, а применение периндоприла значительно задерживает дилатацию ЛЖ. При сравнении с данными крупнейшего испытания GISSI-3, в котором ремоделирование у лиц более молодого возраста возникало только при ИА ЛЖ ≥27%, авторы заключают, что престарелый возраст участников PREAMI является главной детерминантой постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
Во-вторых, эффективность ИАПФ отмечена несмотря на достаточно широкое применение других доказанных фармакологических вмешательств (тромболизиса, β-блокаторов, антиагрегантов и липидснижающих препаратов).
В-третьих, хотя не было получено снижения смертности и числа госпитализаций, что отчасти объясняется сохраненной ФВ ЛЖ и оптимальной терапией ИМ, авторы подчеркивают, что, как правило, требуется большая длительность наблюдения для различий по клиническим конечным точкам.
Таким образом, применение периндоприла у больных пожилого и старческого возраста, перенесших ИМ, должно стать стандартным терапевтическим назначением вне зависимости от состояния функции ЛЖ.
Источник.
The PREAMI Investigators. Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition With Perindopril on Left Ventricular Remodeling and Clinical Outcome. Results of the Randomized Perindopril and Remodeling in Elderly With Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med. Mar. 27, 2006;166:659-666
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Периндоприл задерживает ремоделирование левого желудочка у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Данные испытания PREAMI.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав