|
|
|
|
Лапаротомия или перитонеальный дренаж у новорожденных с экстремально низкой массой тела? |
|
|
26.04.06
|
Начальное хирургическое лечение некротического энтероколита (НЭК) или изолированной кишечной перфорации (ИКП) у новорожденных с экстремально низкой (≤ 1000 г) массой тела (ЭНМТ) заключается либо в лапаротомии (ЛТ), либо в постановке перитонеального дренажа (ПД).
Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка результатов применения этих двух методов хирургического лечения НЭК или ИКП у новорожденных с ЭНМТ к 18–22 месяцам скорректированного возраста (СВ).
Методы и ход исследования.
С февраля 2001 г. по август 2002 г. в 16 медицинских центрах США, входящих в сеть национального Института здоровья детей и развития человека (NICHD), было проведено проспективное наблюдательное исследование всех новорожденных с ЭНМТ, у которых развились тяжелый НЭК или ИПК, требовавшие хирургического вмешательства.
У младенцев регистрировались дооперационный и интраоперационный диагнозы, а также проводилась идентификация тех из них, кому из-за тяжести состояния была противопоказана начальная ЛТ.
В качестве результатов оценивались: 1) частота летальных исходов до выписки из стационара или длительное (> 85 дней) парентеральное питание (ДПЕП); 2) частота смерти или нарушений психомоторного развития (НПМР) в 18–22 месяца СВ.
Результаты.
Из 2987 младенцев с ЭНМТ тяжелый НЭК или ИПК, требовавшие хирургического вмешательства, были диагностированы у 156 (5.2%) детей. 96 (62%) пациентов имели дооперационный диагноз НЭК, а 60 (38%) – ИПК. У 76 детей в качестве начального хирургического лечения была выполнена ЛТ, у 80 – ПД.
76 (49%) младенцев умерли до выписки из стационара, 93 (60%) пациента либо умерли, либо получали ДПЕП. 17 (11%) выживших младенцев также получали ДПЕП. Смерть или НПМР в 18–22 месяца СВ были идентифицированы у 112 (72%) младенцев. Из них 78 (50%) детей умерли (2 ребенка умерли после выписки из стационара). Среди всех выживших младенцев НПМР были зарегистрированы у 49% (34 из 69) детей. Индекс умственного развития < 70 был установлен у 45% оцененных младенцев; индекс психомоторного развития < 70 – у 32%; детский церебральный паралич (ДЦП) – у 24%, в том числе умеренный или тяжелый ДЦП – у 12%; нарушения зрения – у 30%; слепота – у 3% и глухота – у 5%.
Отдельно была оценена ограниченная когорта включил в себя 115 пациентов, полученная после исключения 41 ребенока, которому начальная ЛП была противопоказана из-за тяжести состояния. Из 115 пациентов 74 младенца перенесли ЛТ и 41 – ПД. В полной и ограниченной когортах пациенты, которые лечились с начальным ПД (группа ПД), по сравнению с младенцами, перенесшими начальную ЛТ (группа ЛТ), имели более низкий средний гестационный возраст, послеродовый возраст и систолическое артериальное давление при регистрации. Они также имели большую вероятность лечения с помощью высокочастотной искусственной вентиляцией легких (ВЧ ИВЛ) или обычной вентиляции с пиковым инспираторным давлением (ПИД) > 30 мм рт. ст. и меньшую вероятность дооперационного диагноза НЭК, чем пациенты из группы ЛТ. Другие дооперационные показатели тяжести болезни (pH, количество тромбоцитов) значительно не отличались между группами лечения.
При проведении однофакторного анализа была выявлена связь между неблагоприятными результатами и потребностью в вазопрессорах, ВЧ ИВЛ или ПИД > 30 мм рт. ст. Дооперационный диагноз НЭК по сравнению с ИПК был связан с неблагоприятными результатами у новорожденных (смерть и смерть или ДПЕП), но не с НПМР. Среди младенцев с дооперационным диагнозом НЭК 80% (70 из 87) либо умерли, либо имели НПМР в 18–22 месяца СВ по сравнению с 69% (40 из 58) младенцев с дооперационным диагнозом ИПК. Относительный риск (ОР) для НПМР или смерти для дооперационного диагноза НЭК был равен 1.17 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0.96–1.43; P = 0.13). Среди выживших младенцев с дооперационным диагнозом НЭК 50% (17 из 34) имели НПМР против 49% (17 из 35) среди выживших детей с дооперационным диагнозом ИПК (ОР 1.03; 95% ДИ 0.64–1.66; P = 0.9).
Была выявлена высокая степень (95%) соответствия между зарегистрированным дооперационным и интраоперационным диагнозами для пациентов из группы ЛТ (n = 76; k = 0.85; P < 0.0001) .
Среди пациентов из группы ЛТ 40 (53%) из 76 младенцев или умерли до выписки или получали ДПЕП по сравнению с 53 (66 %) из 80 младенцев из группы ПД. В группе ЛТ летальность до выписки из стационара составила 43% (33 из 76), и 7 (9%) выживших детей получали ДПЕП. В группе ПД 43 (54%) младенца умерли до выписки, и 10 (12.5%) выживших детей получали ДПЕП. В 18–22 месяца СВ 34 (45%) младенца в группе ЛТ умерли, и 48 (68%) – либо умерли, либо имели НПМР. В группе ПД 44 (55%) младенца умерли, и 64 (84%) или умерли, или имели НПМР.
62 младенцам, получившим ПД, не проводилась последующая ЛТ. Из них 28 младенцев выжили. Из 18 младенцев, которые лечились с последующей ЛТ, 9 детей выжили (11% всего контингента ПД и 50% лечившихся с последующей ЛТ). Начальная ЛТ не применялась у 37 выживших пациентов, леченных ПД (46% контингента ПД).
Частота выживания у младенцев из группы ПД, не лечившихся с последующей ЛТ, не изменялась значительно в зависимости от дооперационного диагноза. Для пациентов с предполагаемым НЭК частота выживания после ПД без последующей ЛТ составила 32% (12 из 38) против 38% (16 из 42) у больных с дооперационным диагнозом ИПК. В целом из 37 выживших детей из группы ПД избегли ЛТ 28 (76%) детей. Из этих 28 детей 16 имели дооперационный диагноз ИПК и 12 – НЭК.
Выводы.
Ученые пришли к выводу, что результаты их исследования демонстрируют некоторое превосходство ЛТ как метода начальной хирургической терапии НЭК или ИКП у новорожденных с ЭНМТ. Они отмечают, что ПД, являясь более простой и менее травматичной хирургической процедурой, чаще используется как единственный метод лечения НЭК или ИКП и не предваряет последующую ЛТ (только 23% подверглись последующей ЛТ). Оценка выживаемости и прогноза у новорожденных с ЭНМТ, страдающих НЭК или ИКЛ, показала высокую смертность и высокий процент нарушений неврологического развития детей в будущем (50% процентов умерли и 72% либо умерли, либо имели выраженные неврологические нарушения).
Авторы исследования считают, что необходимо новое большое многоцентровое исследование для оценки долгосрочных (после 18 месяцев СВ) клинических результатов применения этих двух методов начального хирургического лечения НЭК или ИКП у новорожденных с ЭНМТ.
Источник.
Martin L. Blakely et al. Laparotomy Versus Peritoneal Drainage for Necrotizing Enterocolitis or Isolated Intestinal Perforation in Extremely Low Birth Weight Infants: Outcomes Through 18 Months Adjusted Age. Pediatrics. April 2006; 117: 680-687 |
|
|
|
|
|
|
