|
|
|
|
Эмболэктомия предпочтительнее повторного тромболизиса у больных с массивной легочной эмболией при неудачной тромболитической терапии? |
|
|
26.04.06
|
Оптимальная лечебная тактика у пациентов с острой массивной легочной эмболией (ЛЭ), у которых тромболитическая терапия (ТЛТ) не привела к успеху, остается неопределенной. Для данной клинической ситуации в рамках одноцентрового проспективного исследования ученые из отделения кардиологии университетского госпиталя Jean Minjoz (Безансон, Франция) решили сравнить эффективность двух лечебных подходов: срочной (спасительной) хирургической эмболэктомии и повторного тромболизиса.
Методы и ход исследования.
Популяция исследования была отобрана среди пациентов с массивной и субмассивной ЛЭ, подвергнутых ТЛТ в университетской клинике в 1995–2005 гг. Включались больные с острой ЛЭ (начало симптомов <15 суток), если они имели, по крайней мере, один из следующих критериев: 1) кардиогенный шок (систолическое артериальное давление [АДс] ≤90 мм рт. ст. с признаками органной гипоперфузии и гипоксии; 2) синкопе; 3) обструкция сосудистого русла >50%; 4) среднее давление в легочной артерии (ЛА) >20 мм рт. ст. при катетеризации в сочетании, по крайней мере, с одним эхокардиографическим (ЭхоКГ) признаком дисфункции правого желудочка (ПЖ): соотношение конечно-диастолического размера ПЖ к конечно-диастолическому размеру левого желудочка в 4-камерной позиции ≥1, парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки, легочная гипертензия (градиент на трехстворчатом клапане >30 мм рт. ст.).
Неэффективным считался тромболизис, если в течение 36 часов сохранялись клиническая нестабильность и резидуальные ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ. За клиническую нестабильность принимались случаи, когда имелся хотя бы один из следующих критериев: рефрактерный кардиогенный шок, системная артериальная гипотензия (АДс≤90 мм рт. ст. или снижение АД≥40 мм рт. ст. без аритмии, гиповолемии или сепсиса), тяжелая гипоксемия (сатурация О2≤90% или РаО2≤55 мм рт. ст. без кислородотерапии), тахикардия ≥110 ударов в минуту. Резидуальные ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ включали не менее 2 из 3 первоначальных критериев дисфункции ПЖ. Кроме того, недостаточное уменьшение легочной обструкции было документировано у большинства пациентов с помощью повторной спиральной компьютерной томографии (КТ) или легочной ангиографии, выполненных в пределах первых 36 часов.
Выбор дальнейшей тактики лечения оставался за лечащим врачом. Хирургическая эмболэктомия через продольный разрез ствола ЛА выполнялась в течение 72 часов от первоначальной ТЛТ в условиях нормотермии без остановки сердца с помощью вакуумного отсоса в условиях визуального контроля. По окончании операции всем больным в нижнюю полую вену имплантировался кава-фильтр. Повторный тромболизис проводился спустя, по крайней мере, 24 часа от первоначального с помощью стрептокиназы, если первый фибринолитический агент был альтеплазой, и наоборот. Стрептокиназа вводилась в дозе 1,5 млн. ЕД в течение >2 часов, альтеплаза – в дозе 100 мг в течение >2 часов. Необходимым условием повторной ТЛТ считался уровень фибриногена выше 1 г/л.
Сопутствующая терапия включала назначение нефракционированного гепарина сразу после операции или ТЛТ в дозе до 1000 МЕ/час с поддержанием активированного тромбопластинового времени в 2–3 раза выше контрольного с переходом на 3–5 сутки на прием непрямых антикоагулянтов с поддержанием международного нормализованного отношения 2,0–3,0 в течение, по крайней мере, 6 месяцев.
Конечными клиническими точками исследования служили: в стационаре – комбинация повторной ЛЭ, кровотечений и смерти, связанной с ЛЭ; при длительном наблюдении – смерть, рецидивы флеботромбоза, ЛЭ, развитие сердечной недостаточности III-IV классов по NYHA.
Результаты.
Из 1876 последовательно поступивших в госпиталь пациентов с подтвержденной ЛЭ ТЛТ проведена у 488 (26%). В сроки от 24 до 36 часов неудачный тромболизис установлен у 40 больных (8,2% случаев; 15 мужчин; средний возраст 62 года [от 26 до 84 лет]), из которых 37 больных имели клиническую нестабильность и ЭхоКГ критерии ПЖ-дисфункции, у 3 пациентов отмечено раннее ухудшение функции ПЖ по данным ЭхоКГ.
Обе группы были сопоставимы по исходным демографическим и клиническим характеристикам. Все пациенты в группе хирургического вмешательства (n=14) имели кардиогенный шок (5 человек) или системную гипотензию (9 человек). В группе повторной ТЛТ (n=26) 4 человека имели шок, 17 – системную гипотензию, 5 – стойкую тахикардию или гипоксемию. Последняя отмечена у 36 среди всех участников исследования (88%). ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ выявлены у 86% пациентов хирургической группы и у 88% больных консервативной группы. Наиболее частой находкой была дилатация ПЖ. Средняя скорость трикуспидальной регургитации в группах была сходной: 3,6±1,2 м/с в группе эмболэктомии и 3,4±1,3 м/с в группе повторного тромболизиса, что соответствовало среднему давлению в ЛА 56±11 и 51±7 мм рт. ст. Внутрижелудочковый тромбоз выявлен у 3 пациентов хирургической группы и ни у одного в группе консервативной терапии (р=0,01).
23 участникам была выполнена контрольная спиральная КТ, 10 пациентам – легочная ангиография. Только 7 больным, находившимся в крайне тяжелом состоянии (3 – в группе хирургии, 4 – в группе тромболизиса), контрольное обследование не проведено. Проксимальный тромбоз документирован у всех 33 пациентов, в том числе у 24 (73%) двухсторонний и у 9 (27%) односторонний.
Средняя продолжительность госпитализации составила 12±5 суток. В течение госпитализации клинических событий не отмечено у 11 пациентов (79%) из группы эмболэктомии и только у 8 больных (31%) из группы повторного тромболизиса (р=0,004). Различия были вызваны, прежде всего, большей частотой смертельных исходов в группе консервативного подхода: 10 случаев смерти (3 – от повторной ЛЭ, 3 – от шока, 4 – от кровотечений) против одного случая смерти от шока в группе хирургии (р=0,07). Уровень фатальных и нефатальных ЛЭ также оказался выше в группе тромболизиса: 35% против 0% (р=0,015). Зарегистрировано 8 случаев больших кровотечений без межгрупповых различий. Однако в группе повторного тромболизиса все кровотечения оказались смертельными.
Длительное наблюдение у выживших в острую фазу заболевания проведено у всех пациентов со средним сроком 5,7 года (от 2,6 до 10,5 лет). Не отмечено запланированных исследованием событий у 62% и 69% больных в группах хирургической эмболэктомии и повторной ТЛТ соответственно. Частота отдаленных повторных тромбоэмболических событий между группами также не различалась: 23% против 26% в группах хирургического и консервативного вмешательств (р=0,98). Не обнаружено различий и в частоте развития застойной сердечной недостаточности или ее ухудшения до III-IV классов по NYHA.
Выводы.
Неудачный тромболизис, определенный как гемодинамическая нестабильность при стойкой дисфункции ПЖ, отмечается у примерно 8% пациентов с массивной ЛЭ. В этой ситуации срочная хирургическая эмболэктомия приводит к лучшим внутригоспитальным результатам, чем проведение повторной ТЛТ, а именно: к меньшему уровню смертности, кровотечений и повторных ЛЭ. Поэтому, полагают авторы исследования, перевод таких пациентов в центр кардиохирургии должен рассматриваться в качестве оптимальной лечебной тактики. Однако данное положение должно быть подтверждено в рандомизированных клинических испытаниях.
Источник.
Meneveau N., Seronde M.-F., Blonde M.-C. et al. Management of Unsuccessful Thrombolysis in Acute Massive Pulmonary Embolism. Chest. April 2006; 129:1043–1050 |
|
|
|
|
|
|
