Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эмболэктомия или повторный тромболизис у больных с массивной легочной эмболией при неудачной тромболитической терапии? Печатать
26.04.06
Оптимальная лечебная тактика у пациентов с острой массивной легочной эмболией (ЛЭ), у которых тромболитическая терапия (ТЛТ) не привела к успеху, остается неопределенной. Для данной клинической ситуации в рамках одноцентрового проспективного исследования ученые из отделения кардиологии университетского госпиталя Jean Minjoz (Безансон, Франция) решили сравнить эффективность двух лечебных подходов: срочной (спасительной) хирургической эмболэктомии и повторного тромболизиса.
Методы и ход исследования.
Популяция исследования была отобрана среди пациентов с массивной и субмассивной ЛЭ, подвергнутых ТЛТ в университетской клинике в 1995–2005 гг. Включались больные с острой ЛЭ (начало симптомов <15 суток), если они имели, по крайней мере, один из следующих критериев: 1) кардиогенный шок (систолическое артериальное давление [АДс] ≤90 мм рт. ст. с признаками органной гипоперфузии и гипоксии; 2) синкопе; 3) обструкция сосудистого русла >50%; 4) среднее давление в легочной артерии (ЛА) >20 мм рт. ст. при катетеризации в сочетании, по крайней мере, с одним эхокардиографическим (ЭхоКГ) признаком дисфункции правого желудочка (ПЖ): соотношение конечно-диастолического размера ПЖ к конечно-диастолическому размеру левого желудочка в 4-камерной позиции ≥1, парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки,  легочная гипертензия (градиент на трехстворчатом клапане >30 мм рт. ст.).
Неэффективным считался тромболизис, если в течение 36 часов сохранялись клиническая нестабильность и резидуальные ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ. За клиническую нестабильность принимались случаи, когда имелся хотя бы один из следующих критериев: рефрактерный кардиогенный шок, системная артериальная гипотензия (АДс≤90 мм рт. ст. или снижение АД≥40 мм рт. ст. без аритмии, гиповолемии или сепсиса), тяжелая гипоксемия (сатурация О2≤90% или РаО2≤55 мм рт. ст. без кислородотерапии), тахикардия ≥110 ударов в минуту. Резидуальные ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ включали не менее 2 из 3 первоначальных критериев дисфункции ПЖ. Кроме того, недостаточное уменьшение легочной обструкции было документировано у большинства пациентов с помощью повторной спиральной компьютерной томографии (КТ) или легочной ангиографии, выполненных в пределах первых 36 часов.
Выбор дальнейшей тактики лечения оставался за лечащим врачом. Хирургическая эмболэктомия через продольный разрез ствола ЛА выполнялась в течение 72 часов от первоначальной ТЛТ в условиях нормотермии без остановки сердца с помощью вакуумного отсоса в условиях визуального контроля. По окончании операции всем больным в нижнюю полую вену имплантировался кава-фильтр. Повторный тромболизис проводился спустя, по крайней мере, 24 часа от первоначального с помощью стрептокиназы, если первый фибринолитический агент был альтеплазой, и наоборот. Стрептокиназа вводилась в дозе 1,5 млн. ЕД в течение >2 часов, альтеплаза – в дозе 100 мг в течение >2 часов. Необходимым условием повторной ТЛТ считался уровень фибриногена выше 1 г/л.
Сопутствующая терапия включала назначение нефракционированного гепарина сразу после операции или ТЛТ в дозе до 1000 МЕ/час с поддержанием активированного тромбопластинового времени в 2–3 раза выше контрольного с переходом на 3–5 сутки на прием непрямых антикоагулянтов с поддержанием международного нормализованного отношения 2,0–3,0 в течение, по крайней мере, 6 месяцев.
Конечными клиническими точками исследования служили: в стационаре – комбинация повторной ЛЭ, кровотечений и смерти, связанной с ЛЭ; при длительном наблюдении – смерть, рецидивы флеботромбоза, ЛЭ, развитие сердечной недостаточности III-IV классов по NYHA.
Результаты.
Из 1876 последовательно поступивших в госпиталь пациентов с подтвержденной ЛЭ ТЛТ проведена у 488 (26%). В сроки от 24 до 36 часов неудачный тромболизис установлен у 40 больных (8,2% случаев; 15 мужчин; средний возраст 62 года [от 26 до 84 лет]), из которых 37 больных имели клиническую нестабильность и ЭхоКГ критерии ПЖ-дисфункции, у 3 пациентов отмечено раннее ухудшение функции ПЖ по данным ЭхоКГ.
Обе группы были сопоставимы по исходным демографическим и клиническим характеристикам. Все пациенты в группе хирургического вмешательства (n=14) имели кардиогенный шок (5 человек) или системную гипотензию (9 человек). В группе повторной ТЛТ (n=26) 4 человека имели шок, 17 – системную гипотензию, 5 – стойкую тахикардию или гипоксемию. Последняя отмечена у 36 среди всех участников исследования (88%). ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ выявлены у 86% пациентов хирургической группы и у 88% больных консервативной группы. Наиболее частой находкой была дилатация ПЖ. Средняя скорость трикуспидальной регургитации в группах была сходной: 3,6±1,2 м/с в группе эмболэктомии и 3,4±1,3 м/с в группе повторного тромболизиса, что соответствовало среднему давлению в ЛА 56±11 и 51±7 мм рт. ст. Внутрижелудочковый тромбоз выявлен у 3 пациентов хирургической группы и ни у одного в группе консервативной терапии (р=0,01).
23 участникам была выполнена контрольная спиральная КТ, 10 пациентам – легочная ангиография. Только 7 больным, находившимся в крайне тяжелом состоянии (3 – в группе хирургии, 4 – в группе тромболизиса), контрольное обследование не проведено. Проксимальный тромбоз документирован у всех 33 пациентов, в том числе у 24 (73%) двухсторонний и у 9 (27%) односторонний.
Средняя продолжительность госпитализации составила 12±5 суток. В течение госпитализации клинических событий не отмечено у 11 пациентов (79%) из группы эмболэктомии и только у 8 больных (31%) из группы повторного тромболизиса (р=0,004). Различия были вызваны, прежде всего, большей частотой смертельных исходов в группе консервативного подхода: 10 случаев смерти (3 – от повторной ЛЭ, 3 – от шока, 4 – от кровотечений) против одного случая смерти от шока в группе хирургии (р=0,07). Уровень фатальных и нефатальных ЛЭ также оказался выше в группе тромболизиса: 35% против 0% (р=0,015). Зарегистрировано 8 случаев больших кровотечений без межгрупповых различий. Однако в группе повторного тромболизиса все кровотечения оказались смертельными.
Длительное наблюдение у выживших в острую фазу заболевания проведено у всех пациентов со средним сроком 5,7 года (от 2,6 до 10,5 лет). Не отмечено запланированных исследованием событий у 62% и 69% больных в группах хирургической эмболэктомии и повторной ТЛТ соответственно. Частота отдаленных повторных тромбоэмболических событий между группами также не различалась: 23% против 26% в группах хирургического и консервативного вмешательств (р=0,98). Не обнаружено различий и в частоте развития застойной сердечной недостаточности или ее ухудшения до III-IV классов по NYHA.
Выводы.
Неудачный тромболизис, определенный как гемодинамическая нестабильность при стойкой дисфункции ПЖ, отмечается у примерно 8% пациентов с массивной ЛЭ. В этой ситуации срочная хирургическая эмболэктомия приводит к лучшим внутригоспитальным результатам, чем проведение повторной ТЛТ, а именно: к меньшему уровню смертности, кровотечений и повторных ЛЭ. Поэтому, полагают авторы исследования, перевод таких пациентов в центр кардиохирургии должен рассматриваться в качестве оптимальной лечебной тактики. Однако данное положение должно быть подтверждено в рандомизированных клинических испытаниях.
Источник.
Meneveau N., Seronde M.-F., Blonde M.-C. et al. Management of Unsuccessful Thrombolysis in Acute Massive Pulmonary Embolism. Chest. April 2006; 129:1043–1050
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эмболэктомия или повторный тромболизис у больных с массивной легочной эмболией при неудачной тромболитической терапии?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав