Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Применение абциксимаба после нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг во время коронарной интервенции по поводу острого коронарного синдрома. Данные испытания ISAR-REACT 2. Печатать
26.04.06
Хотя эффективность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) считается установленной у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (БПST) [1], сопровождающая интервенцию оптимальная антитромботическая терапия остается объектом изучения. В частности, в данной ситуации показана эффективность и безопасность нагрузочной дозы клопидогреля в 600 мг [2].

Группа исследователей из Германии, Нидерландов и США решили оценить эффективность и безопасность использования ингибитора рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ГП IIb/IIIa) во время ЧКВ у пациентов ОКСБПST, получивших нагрузочную дозу клопидогреля в 600 мг.
Методы и ход исследования.
Проведенное в 2003-2005 гг. испытание ISAR-REACT 2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment) было рандомизированным двойным-слепым и плацебо-контролируемым. Было включено 2022 пациента (средний возраст 66 лет; женщин около 25%). Критерии включения: болевой приступ покоя или минимального напряжения в течение предшествующих 48 часов, сопровождающийся повышенным уровнем тропонина Т (>0,03 мкг/л) или вновь развившимися изменениями электрокардиограммы (депрессия сегмента ST, или преходящая [<20 минут] элевация сегмента ST, или блокада ножки пучка Гиса), а также гемодинамически значимыми изменениями нативных коронарных артерий при коронарографии. Исключались пациенты с ОКС со стойким подъемом сегмента ST, гемодинамической нестабильностью, перикардитом и повышенным риском кровотечений (инсульт в течение предшествующих 3 месяцев, активное кровотечение или геморрагический диатез, недавняя травма или хирургическое вмешательство, подозрение на расслоение аорты, прием пероральных антикоагулянтов в течение предыдущей недели или ингибиторов ГП IIb/IIIa в течение 2 недель, рефрактерная артериальная гипертензия, уровень гемоглобина менее 100 г/л и тромбоцитов менее 100 ×103 клеток/мкл или более 600 ×103 клеток/мкл).  
Все пациенты получили 600 мг клопидогреля, по крайней мере, за 2 часа до ЧКВ, а также пероральный или внутривенный аспирин в дозе 500 мг. Протоколом рекомендовалась ранняя коронарная интервенция со стентированием в пределах 6 часов от постановки диагноза ОКС. После принятия решения о выполнении ЧКВ, но до введения катетера, больные были рандомизированы в группу абциксимаба (болюс 0,25 мг на кг массы тела с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин [максимум 10 мкг/мин] в течение 12 часов) плюс нефракционированный гепарин (НФГ) в однократной дозе 70 Ед/кг и в группу плацебо, в которой также вводился НФГ болюсом (140 Ед/кг). Послепроцедурная терапия включала прием аспирина 200 мг/сутки и клопидогреля 75 мг дважды в сутки до 3-х суток и далее по 75 мг/сутки.
Период наблюдения продолжался 30 суток. Первичной конечной точкой была запланирована комбинация смерти от любой причины, инфаркт миокарда (ИМ), реваскуляризация целевого сосуда (ЧКВ или шунтирование), вызванная ишемией миокарда. Вторичной конечной точкой (безопасности) была частота внутригоспитальных больших и малых кровотечений по критериям TIMI.
Результаты.
Участники испытания имели высокий риск осложнений: повышенный уровень тропонина отмечен в 52% случаев, многососудистое поражение – в 74%, комплексное поражение коронарных артерий – в 81%. Почти всем пациентам (97%) было проведено стентирование, в том числе почти в половине случаев (49%) стентами, покрытыми лекарствами. Различий в остальной сопутствующей терапии между группами не было.
К 30 суткам от рандомизации первичная конечная точка отмечена у 90 больных (8,9%) в группе абциксимаба против 120 пациентов (11,9%) группы плацебо. Эти различия выразились в достоверном 25% снижении риска в пользу абциксимаба (относительный риск [ОР] 0,75% 95% доверительный интервал [ДИ] 0,58–0,97; р=0,03). Хотя частота  отдельных компонентов первичной точки между группами не различалась, наибольшая редукция риска произошла за счет снижения частоты смерти и ИМ.
При анализе подгрупп выяснено, что значимые различия в частоте ишемических событий отмечались только у пациентов с повышенным уровнем тропонина (13,1% в группе абциксимаба против 18,3% в группе плацебо; р=0,02), в то время как среди больных без повышенного уровня биомаркера пользы абциксимаба не отмечено (4,6% против 4,6% в контроле; р=0,98).
При анализе вторичной точки безопасности межгрупповых различий по числу больших, малых кровотечений и выполненных гемотрансфузий не зафиксировано. Выраженная тромбоцитопения отмечена только в группе абциксимаба (8 случаев против 0; р=0,008).
Выводы.
У пациентов с ОКСБПST высокого риска (пожилой возраст, выраженные изменения коронарных артерий при коронарографии), получивших перед ЧКВ нагрузочную дозу клопидогреля в 600 мг, дополнительное введение абциксимаба снижает риск основных ишемических событий (смерти, ИМ и срочных реваскуляризаций) на 25% в сравнении с плацебо, но только у больных с повышенным уровнем тропонина Т.
Источник.
Kastrati A., Mehilli J., Neumann F.-J. et al. Abciximab in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention After Clopidogrel Pretreatment. The ISAR-REACT 2 Randomized Trial. JAMA. Apr 5,  2006;295:1531-1538

1. Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства?

2. Высокая нагрузочная доза клопидогреля снижает частоту инфаркта миокарда, связанного с ЧКВ.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Применение абциксимаба после нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг во время коронарной интервенции по поводу острого коронарного синдрома. Данные испытания ISAR-REACT 2.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав