Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Применение фондапаринукса у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания OASIS-6. Печатать
03.05.06
Роль антикоагулянтной терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) окончательно не определена, в частности у больных, не получивших реперфузионного вмешательства. В крупнейших на сегодняшний день испытаниях CREATE [1] и ExTRACT-TIMI 25 [2] применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) ревипарина и эноксапарина оказалось эффективным для профилактики основных ишемических событий, но приводило к существенному росту жизнеугрожающих кровотечений.

В испытании OASIS-6 проведено сравнение эффективности и безопасности фондапаринукса со стандартной практикой применения антикоагулянтов у больных ИМПST.
Методы и ход исследования.
OASIS-5 проведено как рандомизированное двойное-слепое сравнительное испытание, в которое в 447 центрах 41 страны, включая Россию, в течение 2003–2005 гг. было включено 12 092 пациента с ИМПST. Координатором исследования выступал Офис Канадского Проекта Сердечно-сосудистого Сотрудничества (Canadian Cardiovascular Collaboration Project Office) Исследовательского Института Здоровья Популяции (Population Health Research Institute, McMaster University and Hamilton Health Sciences, г. Гамильтон, Канада).
Включались участники, имеющие симптомы ИМПST в течение 24 часов. Однако после набора 4300 пациентов, временное окно было ограничено рамками 12 часов от начала заболевания. Исключались больные с наличием противопоказаний к использованию антикоагулянтов, в том числе пациенты с высоким риском кровотечения, принимающие непрямые антикоагулянты, имеющие уровень креатинина выше 265,2 мкмоль/л (>3,0 мг/дл).
Рандомизация участников была проведена на основании наличия показаний к использованию нефракционированного гепарина (НФГ), принятых в настоящее время. По решению исследователей 5658 пациентов не имели таких показаний (страта 1), 6434 больных, напротив, имели показания к применению антикоагулянтов (проведенный тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или другие традиционные причины – страта 2).
В страте 1 участники получали фондапаринукс 2,5 мг или плацебо подкожно (п/к) один раз в сутки до выписки из стационара, но не более 8 суток. В страте 2 первую дозу фондапаринукса/плацебо вводили внутривенно (в/в), последующие п/к с такой же продолжительностью терапии. Однако в контрольной группе плацебо, кроме того, применялся НФГ (первоначальный болюс 60 МЕ/кг, но не более 4000 МЕ, с последующей в/в инфузией 12 МЕ/кг в час, но не более 1000 МЕ/час, продолжительностью 24–48 часов с поддержанием активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5–2 раза выше нормы), а в группе фондапаринукса – эквивалентные дозы плацебо гепарина.
Первичной конечной точкой эффективности была запланирована комбинация смертности и повторных ИМ (ре-ИМ) на 30 сутки испытания. Те же события оценивались на 9 сутки вмешательства и к концу исследования (от 3 до 6 месяцев наблюдения).
Первичной конечной точкой безопасности служила частота кровотечений и баланс эффективности/риска, определенный как комбинация смерти, ре-ИМ и больших геморрагий. Тяжесть кровотечений оценивалась по шкале TIMI (для сравнения с испытаниями TIMI) как тяжелые (смертельные геморрагии, внутричерепные геморрагии, клинические значимые геморрагии со снижением гемоглобина >5 г/дл, переливание крови в дозе ≥1,0 г/дл гемоглобина), малые (клинически явные геморрагии со снижением гемоглобина >3,0 г/дл, но ≤5 г/дл, переливание крови в дозе <1,0 г/дл гемоглобина) и другие. Для сравнения с испытанием OASIS-5 кровотечения классифицировались как большие (переливание ≥2 доз крови, снижение гемоглобина >3 г/дл, внутричерепная, смертельная, ретроперитонеальная, интраокулярная геморрагия или необходимость хирургического вмешательства).  
Результаты.
Среднее время от начала симптомов до рандомизации составило 4,8 часа, средний возраст участников – около 62 лет. Мужчин было около 72% популяции. По большинству клинических характеристик обе страты не различались. Использование современных фармакологических препаратов было достаточно высоким: аспирин принимали около 97% участников, тиенопиридины – около 58%, β-блокаторы – около 84%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – около 80%, липидснижающие средства – около 75%. Тромболитическую терапию (в 73% стрептокиназу) получили 45% пациентов (75% в страте 1 и 15,9% в страте 2). Первичное ЧКВ было выполнено у 28,9% больных (0,2% в страте 1 и 53,2% в страте 2). 
Средняя продолжительность маскированного вмешательства в страте 1 составила 8 суток, в страте 2–7 суток. Длительность использования НФГ в страте 2 была 45 часов.
Первичной конечной точки через 30 суток наблюдения достигли 677 пациентов (11,2%) в группе плацебо и 585 больных (9,7%) в группе фондапаринукса. Относительный риск (ОР) составил 0,86 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,77–0,96; р=0,008) в пользу фондапаринукса. Эффективность вмешательства отмечена уже на 9 сутки испытания (8,9% событий в контроле против 7,4% в группе фондапаринукса;17% снижение ОР; р=0,003) и сохранилась до конца наблюдения (14,8% против 13,4% соответственно; 12% снижение ОР; р=0,008). Кроме того, к 30 суткам испытания выявлено существенное снижение общей смертности в группе вмешательства (7,8% против 8,9% в контроле; р=0,03), а к концу исследования – редукция смерти от сердечной причины (8,2% против 9,5%; ОР 0,86; 95% ДИ 0,77–0,97).
К 9 суткам наблюдения в группе фондапаринукса отмечен тренд к меньшей частоте больших кровотечений по шкале TIMI (1,0% против 1,3% в контроле; р=0,13) и смертельных геморрагий (49 случаев или 0,8% против 35 или 0,6%; р=0,13) с достоверными различиями по числу случаев тампонады сердца (48 или 0,8% против 28 или 0,5%; р=0,02). Частота внутричерепных геморрагий была низкой и между группами не различалась (0,2% и 0,2%). По шкале OASIS число больших кровотечений в группе фондапаринукса  также оказалось меньше (107 против 130). Неожиданно в страте 1  отмечен тренд к снижению случаев тяжелых (28 против 44; р=0,06) и больших геморрагий (39 против 57; р=0,07) в группе фондапаринукса в сравнении с плацебо.
При анализе подгрупп выявлено, что эффективность фондапаринукса в снижении первичной точки к 30 суткам наблюдения отмечена у участников, не получивших какого-либо реперфузионного вмешательства (12,2% против 15,1% в контроле; ОР 0,80; р=0,003), у пациентов после тромболизиса (10,9% против 13,6% ; ОР 0,79; р=0,003), но не у тех больных, которые подверглись ЧКВ (6,0% против 4,9%; ОР 1,24; р=0,12).
В страте 2 фондапаринукс оказался эффективнее НФГ в предотвращении смерти и ре-ИМ к 30 суткам (ОР 0,82%; р=0,08) и к концу наблюдения (ОР 0,77; р=0,008). Однако в подгруппе ЧКВ при использовании фондапаринукса чаще отмечались случаи тромбоза катетера, новых тромбозов коронарных артерий, феномена «no reflow», диссекции и перфорации, но только у тех пациентов, кто не получал НФГ. 
Баланс эффективности и риска, оцененный по частоте смерти, ре-ИМ и кровотечений, был значительно лучше в группе фондапаринукса на 9 сутки испытания (ОР 0,83; р=0,003), на 30 сутки (ОР 0,86; р=0,005) и к концу исследования (ОР 0,87; р=0,005). Частота комбинации смерти, ИМ и инсульта также была ниже в группе фондапаринукса, чем в контроле (к 9 суткам – ОР 0,82; р=0,002; к 30 суткам – ОР 0,85; р=0,004; к концу исследования – ОР 0,88; р=0,009).
Выводы.
У пациентов с ИМПSTприменение фондапаринукса в сравнении со стандартным терапевтическим подходом снижает частоту смертности и ре-ИМ без увеличения риска кровотечений.
Наибольшая польза фондапаринукса отмечена у пациентов высокого риска, которые не подверглись первичному ЧКВ, и составила 34 предотвращенных смерти и ре-ИМ на 1000 пролеченных больных.
Авторы полагают, что с учетом результатов OASIS-5, простоты введения препарата при отсутствии необходимости лабораторного контроля, использование фондапаринукса следует считать эффективной, безопасной и перспективной антитромботической терапией у больных с острыми коронарными синдромами.
Источник.
The OASIS-6 Trial Group. Effects of Fondaparinux on Mortality and Reinfarction in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The OASIS-6 Randomized Trial. JAMA. Apr 5, 2006;295:1519-1530.

  1. Эффективность и безопасность применения ревипарина у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST.

  2. Эноксапарин эффективнее нефракционированного гепарина у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания ExTRACT-TIMI 25.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Применение фондапаринукса у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания OASIS-6.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав