Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

По данным испытания OASIS-5, у больных с острым коронарным синдромом фондапаринукс реже, чем эноксапарин, вызывает кровотечения при сходной эффективности. Печатать
03.05.06
Комбинированное применение антиагрегантов, антикоагулянтов и инвазивных интракоронарных вмешательств стало повседневной практикой при острых коронарных синдромах (ОКС). Тем не менее, использование нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сопровождается повышенным риском кровотечений, которые потенциально ухудшают ближайший и отдаленный прогноз.

Фондапаринукс (fondaparinux), синтетический пентасахарид, селективно связывающий антитромбин III, быстро и предсказуемо ингибируя фактор Ха, показал сходную с эноксапарином эффективность при лечении венозных тромбозов и легочной эмболии и их профилактике [1], а в пилотных исследованиях при ОКС оказался не хуже НМГ и безопаснее НФГ, в том числе при проведении коронарной интервенции [2].
Исследователи группы OASIS-5 решили сравнить эффективность и безопасность фондапаринукса (Arixtra, GlaxoSmithKline) и эноксапарина (Lovenox, Sanofi-Aventis) у больных ОКС без подъема сегмента ST, имеющих высокий риск коронарных осложнений.
Методы и ход исследования.
OASIS-5 проведено как рандомизированное двойное-слепое контролируемое двойным плацебо сравнительное испытание, в которое в 576 центрах 41 страны, включая Россию, было включено 20 078 пациентов ОКС без подъема сегмента ST. Больные были разделены по группам изучения в пределах 24 часов от начала симптомов ОКС при наличии, по крайней мере, двух из трех следующих критериев: возраст не менее 60 лет, повышенный уровень тропонина или МВ-креатинкиназы, ишемические изменения электрокардиограммы. Критериями исключения служили противопоказания к применению НМГ, недавно перенесенный геморрагический инсульт, наличие других, помимо ОКС, показаний к антикоагулянтной терапии, уровень креатинина ≥3 мг/дл (265 мкмоль/л).
Участники были разделены на группы фондапаринукса (по 2,5 мг подкожно один раз в сутки) + плацебо эноксапарина дважды в сутки (n=10 057) и эноксапарина (в дозе 1 мг на кг массы тела подкожно дважды в сутки) + плацебо фондапаринукса один раз в сутки (n=10 021). У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза НМГ снижалась до 1 мг на кг один раз в сутки. Фондапаринукс применялся до выписки из стационара, но не более 8 суток. Длительность использования эноксапарина составляла от 2 до 8 суток, либо до достижения клинической стабильности, согласно существующим рекомендациям по ведению больных с ОКС без подъема сегмента ST.
Катетеризация сердца могла быть выполнена в любые сроки. В случае чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) протоколом рекомендовался прием аспирина и клопидогреля, по крайней мере, за 6 часов до процедуры. Двойное-слепое применение препаратов изучения сохранялось: при введении последней дозы эноксапарина в сроки менее 6 часов до ЧКВ дополнительных антикоагулянтов не использовалось; при введении последней дозы НМГ >6 часов применялся внутривенный (в/в) болюс нефракционированного гепарина (0,013 мл/кг вместе с ингибиторами рецепторов гликопротеина IIb/IIIa [ГП IIb/IIIa] или 0,02 мл/кг без ингибиторов ГП IIb/IIIa); при введении последней дозы фондапаринукса <6 часов во время ЧКВ дополнительно в/в вводился фондапаринукс (2,5 мг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa и 5 мг без ингибиторов ГП IIb/IIIa).
Первичным объектом эффективности была запланирована комбинация смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и рефрактерной ишемии в первые 9 суток наблюдения. В качестве первичного объекта безопасности выступала частота больших кровотечений в те же сроки. Все наблюдение продолжалось от 90 до 180 суток.
Результаты.
Обе группы были хорошо сопоставимы по исходным характеристикам: средний возраст –
66,6 года, мужчин – 62%, средний срок от начала ишемической боли до рандомизации составил 12,7 часа в обеих группах. Пациентов с нестабильной стенокардией было около 45% и с ИМ – около 55%. Сахарным диабетом страдало около 25% участников в обеих группах исследования. Подавляющее большинство больных получало современную сопутствующую терапию: аспирин (около 97%), тиенопиридины (около 67%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (около 75%), β-блокаторы (около 87%), липидснижающие препараты (около 79%). Коронарография выполнена у 63% участников, ЧКВ – у 34%, коронарное шунтирование – у 9,5%.
Первичная конечная точка на 9-е сутки испытания отмечена у 579 пациентов (5,8%) группы фондапаринукса против 573 больных (5,7%) в группе эноксапарина (отношение рисков [ОР] 1,01; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,90–1,13). Частота вторичной конечной точки (смерть + ИМ) также между группами не различалась (4,1% против 4,1%; ОР 0,99; 95% ДИ 0,86–1,13).
К 30 суткам наблюдения появился тренд к снижению первичной конечной точки в группе фондапаринукса. (8,0% против 8,6%; ОР 0,93; 95% ДИ 0,84–1,02) и комбинации смерти и ИМ (6,2% против 6,8%; ОР 0,90; 95% ДИ 0,81–1,01), в основном, за счет снижения смертности (2,9% против 3,5% в пользу фондапаринукса; ОР 0,83; 95% ДИ 0,71–0,97; р=0,02).
К концу испытания тенденция в пользу фондапаринукса сохранилась: по частоте первичной точки (12,3% против 13,2%; ОР 0,93; р=0,06), по частоте смерти + ИМ (10,5% против 11,4%; ОР 0,84; р=0,05) и по частоте общей смертности (5,8% против 6,5%; ОР 0,89; р=0,05).
Число больших кровотечений, отмеченных к 9 суткам исследования, оказалось значительно меньшим в группе фондапаринукса (2,2% против 4,1%; ОР0,52; р<0,001). Эти различия были связаны со снижением случаев смертельных геморрагий (7 против 22 в группе НМГ; р=0,005), частотой больших кровотечений по классификации TIMI (70 случаев против 126 соответственно; ОР 0,55; р<0,001) и частотой малых кровотечений (1,1% против 3,2%). Таким образом, общая частота всех геморрагий в группе фондапаринукса оказалось более чем в 2 раза меньше, чем в группе эноксапарина (3,3% против 7,3%; ОР 0,44; 95% ДИ 0,39–0,50). Хотя число внутричерепных геморрагий между группами не различалось (по 7 случаев в каждой), число хирургических вмешательств (41 против 77), ретроперитонеальных кровотечений (9 против 37), трансфузий препаратов крови (164 против 287) и геморрагий, связанных с летальным исходом (38 случаев против 79) за весь срок исследования было значительно меньше в группе фондапаринукса, также как и в подгруппах больных с выраженной почечной недостаточностью (2,4% против 9,9%; р=0,001) и без нее (2,2% против 4,0%; р<0,001).
Общий баланс эффективности и риска оказался в пользу фондапаринукса. Через 9 суток комбинация смерти, ИМ, рефрактерной ишемии и больших геморрагий в его группе была существенно меньше, чем в группе эноксапарина (7,3% против 9,0; ОР 0,81; р<0,001). Эти различия сохранились до конца исследования. Кроме того, у пациентов, получивших фондапаринукс, отмечена меньшая частота инсультов (1,3% против1,7%; р=0,04).
В подгруппе участников, подвергнутых ЧКВ, частота первичной конечной точки между группами не различалась ни к 9 суткам, ни к концу наблюдения. В группе фондапаринукса выявлено более частое развитие тромбоза катетера (0,9% против 0,3% в группе НМГ), но значительное меньшее число других осложнений, связанных с коронарной интервенцией. В итоге на 9 сутки суммарная частота основных клинических событий (смерть, ИМ, инсульт, большое кровотечение, осложнения ЧКВ) в группе фондапаринукса составила 16,6% против 20,6% в группе эноксапарина (ОР 0,81; 95% ДИ 0,73–0,90; р<0,001).
Выводы.
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска фондапаринукс столь же эффективен, как и эноксапарин, в краткосрочной (до 9 суток) профилактике основных ишемических событий. Однако использование фондапаринукса было связано со значительным снижением риска больших (примерно в 2 раза) и малых кровотечений (на две трети), что, как полагают авторы, привело к отсроченному уменьшению заболеваемости и смертности.
Исследователи приходят к выводу, что применение фондапаринукса в остром периоде ОКС может быть предпочтительной антикоагулянтной терапией.
Источник.
The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. Comparison of Fondaparinux and Enoxaparin in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. Apr. 6, 2006;354:1464-76

1. Профилактика венозного тромбоэмболизма с помощью фондапаринукса. Данные испытания ARTEMIS

2. Cравнениe эффективности фондапаринукса и нефракционированного гепарина у больных, подвергнутых ЧКВ.

Главная страница arrow Кардиология arrow По данным испытания OASIS-5, у больных с острым коронарным синдромом фондапаринукс реже, чем эноксапарин, вызывает кровотечения при сходной эффективности.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав