Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эноксапарин эффективнее нефракционированного гепарина у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания ExTRACT-TIMI 25. Печатать
26.04.06

 При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) современные руководства рекомендуют рутинное назначение нефракционированного гепарина (НФГ) в качестве дополнения к тромболитической терапии (ТЛТ) и аспирину. Поскольку эффективность такого вспомогательного вмешательства для профилактики реокклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии не доказана, продолжительность гепаринотерапии обычно ограничивается первыми 48 часами лечения.

В апрельском номере New England Journal of Medicine опубликованы результаты крупного рандомизированного испытания Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment (ExTRACT)–Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 25, посвященного сравнительной оценке эффективности и безопасности традиционного использования НФГ и низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина, назначаемого на весь срок госпитализации по поводу ИМПST.
Методы и ход исследования.
С октября 2002 г. по октябрь 2005 г. в 674 центрах 48 стран, в том числе России, были включены 20 506 пациентов, госпитализированных в течение 6 часов от начала ИМПST и подходящих для назначения ТЛТ стрептокиназой, тенектеплазой, альтеплазой или ретеплазой. Основными критериями исключения служили: кардиогенный шок, перикардит, симптомы расслоения аорты, противопоказания к тромболизису, получение НМГ за предшествующие 8 часов, известная почечная недостаточность (уровень креатинина >220 мкмоль/л для мужчин и >175 мкмоль/л для женщин), предполагаемая продолжительность жизни менее 12 месяцев.
Все пациенты получили аспирин в нагрузочной дозе 150–325 мг внутрь или 500 мг внутривенно с последующим назначением поддерживающей дозы 75–325 мг/сут не менее 30 суток. Назначение клопидогреля допускалось при аллергии к аспирину или в дополнение к нему по решению исследователя.
Рандомизация в группы НФГ и НМГ выполнялась в соотношении 1:1 до 30-й минуты от начала ТЛТ. Вмешательство осуществлялось двойным-слепым методом.
НФГ (или плацебо) назначался внутривенным болюсом (60 Ед на кг массы тела, максимум 4000 Ед), за исключением больных, уже получивших НФГ открыто, с последующей (через 15 минут от болюса) инфузией со скоростью 12 Ед/кг/ч (максимум 1000 Ед/ч) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Инфузию НФГ рекомендовалось продолжать, по крайней мере, 48 часов. Доза эноксапарина (или плацебо) вводилась с учетом возраста и функции почек. Для пациентов моложе 75 лет НМГ применялся первоначальным болюсом 30 мг (кроме тех, кто открыто получил НФГ в предшествующие 3 часа) с последующей (через 15 минут) подкожной инъекцией 1,0 мг на кг массы тела и далее каждые 12 часов. Для больных ≥75 лет эноксапарин сразу вводился подкожно в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 часов. В любом случае первые две дозы препарата не должны были превышать 100 мг для лиц моложе 75-летнего возраста и 75 мг для пациентов ≥75 лет. Для больных с клиренсом креатинина <30 мл/мин НМГ применялся в дозе 1,0 мг/кг каждые 24 часа. Продолжительность введения эноксапарина ограничивалась сроками госпитализации, но не должна была превышать 8 суток.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) могло быть выполнено в любое время как процедура спасения (после неудачного тромболизиса) или как экстренное пособие (при рецидиве ишемии/ИМ). Однако протокол исследования рекомендовал задерживать элективные реваскуляризации, по крайней мере, до 48 часов от рандомизации. Во время ЧКВ пациенты получали антитромботическую терапию вместе с маскированным средством изучения, которые могли быть прекращены после процедуры по решению лечащего врача.
Первичной конечной точкой эффективности была комбинация смерти от любой причины и повторных ИМ (ре-ИМ) в течение 30 суток от рандомизации. Основной вторичной конечной точкой служила комбинация случаев смерти от любой причины, нефатальных ре-ИМ и рецидивов ишемии, потребовавших срочной реваскуляризации миокарда в течение 30 суток. Дополнительные вторичные точки также включали в составе комбинаций инсульт, внутричерепная геморрагия, нефатальное большое кровотечение (по классификации TIMI).
Все клинические события были прослежены независимым комитетом, «ослепленным» относительно вмешательства в течение 30 суток от рандомизации.
Результаты.
По всем клинико-демографическим характеристикам и сопутствующим назначениям обе группы были сопоставимы. Средний возраст популяции составил около 60 лет (лиц ≥ 75 лет было 12%), из них мужчин – 77%, лиц с артериальной гипертензией – 44%, с диабетом – 15%, курильщиков – 47%, перенесших ранее ИМ – 13%, с передней локализацией настоящего ИМ – 44%, классами по Киллипу: I – 89%, II – 10%. Тромболизис с медианой времени 3,2 часа от начала симптомов был проведен у 99,7% участников, в том числе фибрин-специфичными агентами (79,5%) и стрептокиназой (20,2%). Сопутствующая терапия была представлена на современном уровне: аспирин получали около 95% больных, β-блокаторы – 86%, клопидогрель – 28%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 80%, статины – 70%. Открытое использование НФГ до рандомизации отмечено у 15,8% пациентов и также между группами не различалось.
Терапия эноксапарином продолжалась в среднем 7 суток (межквартильный интервал [МКИ] 4,5–7,5), НФГ – 2,0 суток (МКИ 2,0–2,2). Средняя продолжительность госпитализации составила 10 дней (МКИ 7–17). ЧКВ выполнено у 23% участников (спасительное в 2,8% случаев, срочное или элективное – 20,2%), коронарное шунтирование – у 2,8% пациентов.
Частота первичной конечной точки в группе НМГ составила 9,9%, в группе НФГ – 12,0%, что означает 17% снижение относительного риска (ОР) общей смертности и ре-ИМ (р<0,001). Польза была получена преимущественно за счет снижения риска развития ре-ИМ на 33% (3,0% в группе НМГ против 4,5% в группе НФГ; р<0,001), поскольку частота общей смертности между группами к 30 суткам наблюдения была сопоставимой (6,9% в группе эноксапарина против 7,5% в группе НФГ; р=0,11). Эффективность эноксапарина отмечена во всех предусмотренных дизайном подгруппах участников в зависимости от пола, возраста, локализации ИМ, наличия диабета, постинфарктного кардиосклероза, фибринолитического агента и сроков начала терапии. Польза была получена как у пациентов, подвергнутых ЧКВ (снижение ОР на 23%), так и у леченных консервативно (снижение ОР на 16%). Эффективность НМГ проявилась уже через 48 часов исследования в виде 33% редукции ОР нефатального ИМ (р=0,002). Была на 26% снижена и частота срочных реваскуляризаций миокарда: с 2,8% в группе НФГ до 2,1% в группе эноксапарина (р<0,001). В итоге частота основной вторичной конечной точки уменьшилась на 19% (11,7% против 14,5%; р<0,001) в пользу НМГ.
Тем не менее, использование эноксапарина было достоверно связано с повышением уровня больших кровотечений, включая внутричерепные геморрагии, на 53% (с 1,4% в группе НФГ до 2,1% в группе НМГ; р<0,001), хотя частота внутричерепных геморрагий между группами была сопоставимой (0,7% и 0,8% соответственно; р=0,14). ОР малых кровотечений и комбинации малых и больших кровотечений составил 1,41 и 1,47 соответственно в пользу НФГ (оба р<0,001).
Все предусмотренные конечные точки баланса эффективности и риска (смерть + ИМ + инсульт, смерть + ИМ + большое кровотечение, смерть + ИМ + внутричерепная геморрагия) были существенно меньше в группе НМГ на 18%, 14% и 17% соответственно (все р<0,001). 
Выводы.
Согласно результатам исследования ExTRACT-TIMI 25, применение эноксапарина в течение госпитализации (в среднем 7 суток) имеет преимущество перед стандартной стратегией 48-часовой инфузии НФГ у больных с ИМПST, получивших ТЛТ. Эффективность НМГ выражается в предотвращении 15 нефатальных ре-ИМ, 7 эпизодов срочной реваскуляризации и 6 летальных исходов на каждые 1000 пациентов в течение 30 суток. Однако использование эноксапарина сопровождается развитием дополнительных в сравнении с НФГ 4 случаев нефатальных больших кровотечений.
Наиболее вероятными причинами большей эффективности НМГ авторы считают лучшую антитромботическую активность эноксапарина, более длительное его применение или возникновение синдрома тромботического «рикошета» после отмены НФГ.
Источник.
Antman E.M., Morrow D.A., McCabe C.H. et al. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med. Apr 6, 2006;354:1477-88.

См.  также
1. Эффективность и безопасность применения ревипарина у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST.
2. У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST низкомолекулярный гепарин эффективнее нефракционированного (испытание CLARITY-TIMI 28).
3. Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин на фоне тромболизиса и аспирина при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST? Данные мета-анализа.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эноксапарин эффективнее нефракционированного гепарина у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания ExTRACT-TIMI 25.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав