Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Риск/эффективность длительного применения антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий. Печатать
03.05.06
Поскольку без лечения частота рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) после успешной кардиоверсии остается очень высокой (70–80% в течение одного года), профилактическое использование различных антиаритмических средств (ААС) является обычной мировой практикой. Тем не менее, долговременные результаты такой терапии, за исключением частоты сохранения синусового ритма, остаются мало изученными.Французские и испанские ученые провели систематический обзор исследований с целью определения влияния длительной поддерживающей антиаритмической терапии на частоту смертности, инсульта и других тромбоэмболических осложнений, побочного действия препаратов, в том числе проаритмии.
Методы и ход исследования.
В электронных базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний был проведен поиск исследований, посвященных данной проблеме. Критерии отбора: 1) рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) среди пациентов старше 16-летнего возраста, имеющих ФП любого типа и длительности, у которых был восстановлен синусовый ритм (спонтанно или кардиоверсией); 2) длительное (≥ 6 месяцев) применение любого ААС в сравнении с контролем (плацебо, отсутствием терапии или контролем частоты сердечных сокращений [ЧСС]) или с другим ААС; 3) сопоставимость групп по тяжести и виду заболевания сердца, типу и длительности ФП, сопутствующей терапии сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и применению антикоагулянтов; 4) оценка, по крайней мере, одного из следующих событий: общая смертность, эмболические осложнения, побочное действие ААС, приведшее к его отмене, частота проаритмии (внезапная смерть, новое нарушение ритма или ухудшение существующей ФП, расширение QRS или QT с последующей отменой ААС) и рецидивов ФП.
Случаи послеоперационной ФП из анализа исключались. Все клинические результаты авторами обзора были пересчитаны на 1 год наблюдения.
Результаты.
Критериям отбора соответствовали 44 РКИ, включивших 11 322 пациента. Большинство участников имели персистирующую ФП (60% популяции). Только в 6 работах изучались больные с пароксизмальной или недавно возникшей ФП. Частота пациентов с органической патологией сердца (как правило, коронарной болезнью сердца, артериальной гипертензией и клапанными пороками) между РКИ варьировала от 33% до 100%, но только одно испытание включило исключительно больных без структурной сердечной патологии. Тем не менее, средняя фракция выброса левого желудочка во всех исследованиях, кроме трех, была более 50%. 
Уровень общей смертности в большинстве исследований был низким: от 0% до 4,4% в год. Ни одного летального исхода не отмечено в РКИ с флекаинидом. Только в Датском испытании у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью при применении дофетилида общая смертность достигла 31% в год.
В сравнении с контролем был выявлен тренд к увеличению смертности при использовании хинидина (отношение шансов [ОШ] 2,26; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,93–5,45; р=0,07). При объединении РКИ ААС IA класса (хинидина и дизопирамида) увеличение общей смертности в группе активной терапии в сравнении с контролем стало достоверным (ОШ 2,39; 95% ДИ 1,03–5,59; р=0,04), что соответствует 1 смерти при лечении 109 пациентов в течение 1 года. Тем не менее, в последних РКИ (PAFAC, 2004 и SOPAT, 2004) влияния терапии хинидином на смертность не получено, вероятно, как полагают авторы, из-за использования меньших дозировок препарата (320–480 мг/сут), чем в более ранних исследованиях (800–1200 мг/сут), и его комбинации с верапамилом.
Недостоверная тенденция к увеличению смертности отмечена в испытаниях с участием соталола (ОШ 2,09; 95% ДИ 0,97–4,49; р=0,06). Использование амиодарона приводило к снижению общей смертности, но только в сравнении с ААС I класса (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,79; р=0,009), но не с плацебо. Этот эффект был достигнут, главным образом, благодаря крупному РКИ AFFIRM (2003).
При объединении исследований отказ от терапии вследствие нежелательных явлений в группах ААС встречался чаще, чем в контроле, варьируя от 9% до 23% (от каждого 9-го пациента при приеме хинидина до каждого 27-го – при приеме амиодарона, пропафенона или соталола). Но снова в РКИ PAFAC и SOPAT частота отмены хинидина и соталола была сопоставимой с группой плацебо. Все ААС, кроме амиодарона и пропафенона, были связаны с проаритмическим действием, приводя к отмене терапии у 1%–7% участников (от каждого 17-го пациента при приеме флекаинида до каждого 119-го – при приеме дофетилида). При сравнении ААС между собой хинидин отменялся чаще, чем другие препараты I класса (ОШ 2,25; р<0,001), при сопоставимой частоте проаритмии. Прием амиодарона, напротив, был связан с меньшим риском отказа от терапии (ОШ 0,52; р=0,004) и проаритмии (ОШ 0,28; р<0,001), чем ААС I класса.
Все ААС, кроме дронедарона (dronedarone), достоверно снижали частоту рецидивов ФП с 71%–84% в контроле до 44%–67% в группе вмешательства в год. Число больных, необходимых лечить в течение года для сохранения синусового ритма, составило: для амиодарона – 3, для флекаинида – 4, для дофетилида и пропафенона – 5, для хинидина и соталола – 8. При сравнении ААС друг с другом только амиодарон оказался значительно более эффективным: ОШ 0,31 (р<0,001) в сравнении с ААС I класса; ОШ 0,43 (р<0,001) в сравнении с соталолом.
Частота таких клинических событий как инсульт и сердечная недостаточность доложена только в 7 и 5 РКИ соответственно. Число случаев было небольшим и между группами не различалось. Оценить эффективность долговременного приема антикоагулянтов также не представлялось возможным из-за отсутствия такой информации в подавляющем большинстве исследований.
Выводы.
Профилактическое использование ААС у пациентов с ФП после кардиоверсии обладает умеренной эффективностью в поддержании синусового ритма на протяжении 1 года, но сопровождается ростом нежелательных побочных явлений.
Имеющихся данных о частоте важных клинических событий (инсульт, эмболии и сердечная недостаточность) в проведенных РКИ недостаточно для определенного заключения о соотношении риск/эффект длительного приема ААС. Тем не менее, существующие данные позволяют рекомендовать крайне осторожное использование ААС IA класса из-за их связи с увеличенной общей смертностью. Напротив, применение амиодарона кажется более эффективным и безопасным, чем других ААС, хотя его длительный прием (более 1 года) в этом плане остается неизученным.
Авторы заключают, что требуются дальнейшие исследования для более точной оценки эффекта длительного антиаритмического лечения как в сравнении с плацебо*, так и с альтернативными стратегиями (контролем ЧСС**, использованием только средств для купирования рецидива ФП, радиочастотной абляции***).
Источник.
Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A. et al. Antiarrhythmic Drugs for Maintaining Sinus Rhythm After Cardioversion of Atrial Fibrillation. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. Apr. 10, 2006;166:719-728
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Риск/эффективность длительного применения антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав