Имеются неоспоримые доказательства и общее согласие в том, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) эффективны при сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Результаты крупнейших рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), посвященных использованию ИАПФ у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца (КБС) и сохраненной функцией ЛЖ, противоречивы: польза отмечена в испытаниях HOPE (2000) и EUROPA (2003), ее отсутствие – в исследовании PEACE* (2004). Французские ученые провели мета-анализ РКИ, изучавших данную проблему, с целью определения долговременной эффективности ИАПФ во вторичной профилактике стабильной КБС. Методы и ход исследования. В электронных базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний, а также по данным презентаций международных форумов был проведен поиск исследований, результаты которых опубликованы в 1990–2004 гг. Критериями отбора служили: РКИ среди пациентов с установленной стабильной КБС, но без симптомов и признаков СН или систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса не менее 35%), длительность наблюдения не менее 2 лет, наличие информации об основных клинических событиях (общая смертность, смерть от сердечно-сосудистой причины, частота инфаркта миокарда [ИМ]). Первичным объектом мета-анализа было изучение влияния ИАПФ на общую смертность и большие сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая смертность, ИМ, инсульт). Дополнительно анализировались вторичные («мягкие») конечные точки: частота инсультов, остановки сердца, реваскуляризаций миокарда, госпитализаций по поводу стенокардии или СН, новых случаев диабета – если они были доложены, по крайней мере, в двух испытаниях. Результаты. Из 1146 публикаций критериям отбора соответствовали только 7 РКИ, включивших 33 960 участников со средним сроком наблюдения 4,4 года. Из них 5 исследований (EUROPA [n=12218; периндоприл 8 мг/сут], PEACE [n=8290; трандолаприл 2–4 мг/сут], QUIET [n=1750; квинаприл 20 мг/сут], CAMELOT [n=1328; эналаприл 20 мг/сут], SCAT [n=460; эналаприл 20 мг/сут]) изучали только пациентов с документированной КБС. Одно испытание (НОРЕ [n=9297; рамиприл 10 мг/сут]) включало также больных с диабетом, участников в возрасте ≥55 лет при наличии ≥1 дополнительного фактора риска (однако 80% популяции также имели установленную КБС). В последнее исследование (РART-2 [n=617; рамиприл 5–10 мг/сут]) вовлекались больные с КБС (68% популяции), перемежающейся хромотой или транзиторной ишемической атакой (ТИА). Хотя РКИ имели различные первичные конечные точки, во всех работах были доложены смертность от любой причины, от сердечно-сосудистой причины и частота ИМ. Однако в испытании PEACE сердечно-сосудистая смертность не включала случаи смерти от неизвестной причины. Частота инсультов не отмечена в исследовании QUIET, а в испытании CAMELOT опубликованы данные о комбинации инсультов с ТИА. Общая смертность в группе участников, принимавших ИАПФ, была ниже в сравнении с контролем во всех РКИ, за исключением одного (CAMELOT), но статистическая значимость отмечена также только в одном исследовании (НОРЕ). В данном мета-анализе всех работ отмечено достоверное 14% снижение общей смертности (р<0,001). После исключения данных НОРЕ снижение риска смертности от любой причины в группе ИАПФ стало меньше, но оставалось достоверным (отношение шансов [ОШ] 0,88; 95% доверительный интервал 0,79–0,98). После исключения данных EUROPA эффективность ИАПФ в отношении данной конечной точки практически не изменилось (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,77–0,94), а после исключения PEACE – немного уменьшилась. Смертность от сердечно-сосудистой причины также снижалась в группах вмешательства во всех РКИ, кроме CAMELOT, со статистической значимостью в испытании НОРЕ и мета-анализе (19% редукция; р<0,001). После исключения данных НОРЕ снижение риска сердечно-сосудистой смертности в группе ИАПФ перестало быть статистически достоверным (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,76–1,01; р=0,07). После исключения результатов EUROPA данный показатель, напротив, несколько вырос (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,70–0,90), а после исключения данных PEACE – уменьшился незначительно. Достоверное снижение риска ИМ при приеме ИАПФ было отмечено в испытаниях HOPE и EUROPA, отсутствие эффекта – в испытании PEACE и тренд к снижению – в остальных работах. По обобщенным данным мета-анализа, риск ИМ уменьшился на 18% (р<0,001). Поочередное исключение данных НОРЕ и EUROPA несколько ослабляло эффект ИАПФ, однако при сохранении статистической достоверности (соответственно ОШ 0,85; 95% ДИ 0,76–0,95 и ОШ 0,84; 95% ДИ 0,76–0,93). Инсульт развивался реже у участников группы ИАПФ во всех испытаниях, за исключением PART-2. В целом профилактический эффект ИАПФ в отношении данной точки составил 23% снижение относительного риска (р<0,001). При исключении результатов НОРЕ редукция инсульта перестала быть значимой (ОР 0,85; 95% ДИ 0,70–1,04), а после исключения данных испытания EUROPA оставалась достоверной (ОР 0,71; 95% ДИ 0,60–0,83). Частота госпитализаций по поводу СН оценивалась в 5 испытаниях. В мета-анализе прием ИАПФ привел к 23% относительному снижению данного показателя в группах ИАПФ (р<0,001). Госпитализации по поводу нестабильной стенокардии изучены в 4 испытаниях: общий эффект ИАПФ оказался нейтральным (3% редукция риска; р=0,06). Кроме того, по данным мета-анализа, отмечено умеренное снижение частоты реваскуляризаций миокарда (на 8%; р<0,01), остановки сердца (на 42% при малом числе событий; р<0,001), новых случаев диабета (на 23%; р<0,001). Выводы. Использование ИАПФ у пациентов КБС без СН и систолической дисфункции ЛЖ приводит к значительному снижению риска общей смертности и главных сердечно-сосудистых событий. Поэтому, заключают исследователи, данная группа препаратов должна стать неотъемлемой частью долговременной вторичной профилактики КБС. Анализируя результаты крупнейших испытаний HOPE, EUROPA и PEACE, главную причину расхождений авторы видят в применении относительно низкой дозы трандолаприла в последнем исследовании в сравнении с максимально используемыми дозами рамиприла и периндоприла в первых двух испытаниях. Источник. Danchin N., Cucherat M., Thuillez C. et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Patients With Coronary Artery Disease and Absence of Heart Failure or Left Ventricular Systolic Dysfunction. An Overview of Long-term Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. Apr. 10, 2006;166:787-796. *Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении стабильной коронарной болезни сердца - испытание PEACE См. также: Периндоприл задерживает ремоделирование левого желудочка у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Данные испытания PREAMI. Место валсартана во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий. Данные исследования VALIANT. (Кратко)
|