Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность больных коронарной болезнью сердца. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний. Печатать
10.05.06

Имеются неоспоримые доказательства и общее согласие в том, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) эффективны при сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Результаты крупнейших рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), посвященных использованию ИАПФ у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца (КБС) и сохраненной функцией ЛЖ, противоречивы:

польза отмечена в испытаниях HOPE (2000) и EUROPA (2003), ее отсутствие – в исследовании PEACE* (2004).
Французские ученые провели мета-анализ РКИ, изучавших данную проблему, с целью определения долговременной эффективности ИАПФ во вторичной профилактике стабильной КБС.
Методы и ход исследования.
В электронных базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний, а также по данным презентаций международных форумов был проведен поиск исследований, результаты которых опубликованы в 1990–2004 гг. Критериями отбора служили: РКИ среди пациентов с установленной стабильной КБС, но без симптомов и признаков СН или систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса не менее 35%), длительность наблюдения не менее 2 лет, наличие информации об основных клинических событиях (общая смертность, смерть от сердечно-сосудистой причины, частота инфаркта миокарда [ИМ]).
Первичным объектом мета-анализа было изучение влияния ИАПФ на общую смертность и большие сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая смертность, ИМ, инсульт).  Дополнительно анализировались вторичные («мягкие») конечные точки: частота инсультов, остановки сердца, реваскуляризаций миокарда, госпитализаций по поводу стенокардии или СН, новых случаев диабета – если они были доложены, по крайней мере, в двух испытаниях.
Результаты.
Из 1146 публикаций критериям отбора соответствовали только 7 РКИ, включивших 33 960 участников со средним сроком наблюдения 4,4 года. Из них 5 исследований (EUROPA [n=12218; периндоприл 8 мг/сут], PEACE [n=8290; трандолаприл 2–4 мг/сут], QUIET [n=1750; квинаприл 20 мг/сут], CAMELOT [n=1328; эналаприл 20 мг/сут], SCAT [n=460; эналаприл 20 мг/сут]) изучали только пациентов с документированной КБС. Одно испытание (НОРЕ [n=9297; рамиприл 10 мг/сут]) включало также больных с диабетом, участников в возрасте ≥55 лет при наличии ≥1 дополнительного фактора риска (однако 80% популяции также имели установленную КБС). В последнее исследование (РART-2 [n=617; рамиприл 5–10 мг/сут]) вовлекались больные с КБС (68% популяции), перемежающейся хромотой или транзиторной ишемической атакой (ТИА).
Хотя РКИ имели различные первичные конечные точки, во всех работах были доложены смертность от любой причины, от сердечно-сосудистой причины и частота ИМ. Однако в испытании PEACE сердечно-сосудистая смертность не включала случаи смерти от неизвестной причины. Частота инсультов не отмечена в исследовании QUIET, а в испытании CAMELOT опубликованы данные о комбинации инсультов с ТИА.
Общая смертность в группе участников, принимавших ИАПФ, была ниже в сравнении с контролем во всех РКИ, за исключением одного (CAMELOT), но статистическая значимость отмечена также только в одном исследовании (НОРЕ). В данном мета-анализе всех работ отмечено достоверное 14% снижение общей смертности (р<0,001). После исключения данных НОРЕ снижение риска смертности от любой причины в группе ИАПФ стало меньше, но оставалось достоверным (отношение шансов [ОШ] 0,88; 95% доверительный интервал 0,79–0,98). После исключения данных EUROPA эффективность ИАПФ в отношении данной конечной точки практически не изменилось (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,77–0,94), а после исключения PEACE – немного уменьшилась. 
Смертность от сердечно-сосудистой причины также снижалась в группах вмешательства во всех РКИ, кроме CAMELOT, со статистической значимостью в испытании НОРЕ и мета-анализе (19% редукция; р<0,001). После исключения данных НОРЕ снижение риска сердечно-сосудистой смертности в группе ИАПФ перестало быть статистически достоверным (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,76–1,01; р=0,07). После исключения результатов EUROPA данный показатель, напротив, несколько вырос (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,70–0,90), а после исключения данных PEACE – уменьшился незначительно. 
Достоверное снижение риска ИМ при приеме ИАПФ было отмечено в испытаниях HOPE и EUROPA, отсутствие эффекта – в испытании PEACE и тренд к снижению – в остальных работах. По обобщенным данным мета-анализа, риск ИМ уменьшился на 18% (р<0,001). Поочередное исключение данных НОРЕ и EUROPA несколько ослабляло эффект ИАПФ, однако при сохранении статистической достоверности (соответственно ОШ 0,85; 95% ДИ 0,76–0,95 и ОШ 0,84; 95% ДИ 0,76–0,93).
Инсульт развивался реже у участников группы ИАПФ во всех испытаниях, за исключением PART-2. В целом профилактический эффект ИАПФ в отношении данной точки составил 23% снижение относительного риска  (р<0,001). При исключении результатов НОРЕ редукция инсульта перестала быть значимой (ОР 0,85; 95% ДИ 0,70–1,04), а после исключения данных испытания EUROPA оставалась достоверной (ОР 0,71; 95% ДИ 0,60–0,83).
Частота госпитализаций по поводу СН оценивалась в 5 испытаниях. В мета-анализе прием ИАПФ привел к 23% относительному снижению данного показателя в группах ИАПФ (р<0,001). Госпитализации по поводу нестабильной стенокардии изучены в 4 испытаниях: общий эффект ИАПФ оказался нейтральным (3% редукция риска; р=0,06). Кроме того, по данным мета-анализа, отмечено умеренное снижение частоты реваскуляризаций миокарда (на 8%; р<0,01), остановки сердца (на 42% при малом числе событий; р<0,001), новых случаев диабета (на 23%; р<0,001).
Выводы.
Использование ИАПФ у пациентов КБС без СН и систолической дисфункции ЛЖ приводит к значительному снижению риска общей смертности и главных сердечно-сосудистых событий. Поэтому, заключают исследователи, данная группа препаратов должна стать неотъемлемой частью долговременной вторичной профилактики КБС.
Анализируя результаты крупнейших испытаний HOPE, EUROPA и PEACE, главную причину расхождений авторы видят в применении относительно низкой дозы трандолаприла в последнем исследовании в сравнении с максимально используемыми дозами рамиприла и периндоприла в первых двух испытаниях.
Источник.
Danchin N., Cucherat M., Thuillez C. et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Patients With Coronary Artery Disease and Absence of Heart Failure or Left Ventricular Systolic Dysfunction. An Overview of Long-term Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. Apr. 10, 2006;166:787-796.

*Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении стабильной коронарной болезни сердца - испытание PEACE

См. также:

Периндоприл задерживает ремоделирование левого желудочка у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Данные испытания PREAMI.

Место валсартана во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий. Данные исследования VALIANT. (Кратко)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность больных коронарной болезнью сердца. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав