Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Выпущены рекомендации по профилактике легочных осложнений у больных, подвергаемых некардиоторакальному хирургическому вмешательству. Печатать
10.05.06
Послеоперационные легочные осложнения играют важную роль в некардиоторакальной хирургии. Более того, имеются данные, что при сходной краткосрочной заболеваемости и летальности, осложнения со стороны легких в большей степени, чем сердечно-сосудистые, определяют долговременный прогноз оперированных пациентов. В номере Annals of Internal Medicine за 18 апреля 2006 г. опубликованы рекомендации

 Американского Колледжа Врачей по оценке риска и ведению больных такого профиля, основные положения которых приводятся ниже.
Факторы риска, связанные с пациентом.
Рекомендация 1. Все больные, подвергаемые некардиоторакальной хирургической операции, должны быть обследованы на наличие следующих факторов риска послеоперационных легочных осложнений: хронической обструктивной легочной болезни (ХОБЛ), возраста старше 60 лет, класса по шкале Американского общества анестезиологов (АОА) II и выше*, функциональной недееспособности и застойной сердечной недостаточности (ЗСН).
ХОБЛ является доказанным фактором риска послеоперационных осложнений со стороны легких (отношение шансов [ОШ] 1,79; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,44–2,22). В 10 испытаниях возраст от 60 до 69 лет и от 70 до 79 лет был связан с риском легочных нарушений (ОШ 2,09; 95% ДИ 1,70–2,58 и ОШ 3,04; 95% ДИ 2,11–4,39 соответственно).
Более высокий класс по АОА также значительно увеличивал этот риск: при классе ≥II ОШ составило 4,87 в сравнении с классом <II, однако при классе ≥III – только 2,25 в сравнении с классом <III.
Функциональная недееспособность, определяемая как полная (невозможность любых самостоятельных повседневных действий) или частичная (потребность в дополнительном оборудовании или устройстве, либо в посторонней помощи для выполнения какого-либо действия) физическая зависимость связана с риском послеоперационных осложнений соответственно с ОШ 2,51 (95% ДИ 1,99–3,15) и ОШ 1,65 (95% ДИ 1,36–2,01).
Имеются убедительные доказательства, что ЗСН практически в 3 раза увеличивает частоту осложнений со стороны легких (ОШ 2,93; 95% ДИ 1,02–8,43).
Кроме того, несмотря на противоречивость данных, с риском легочных осложнений в послеоперационном периоде связаны: курение (ОШ 1,26; 95% ДИ 1,01–1,56), синдром обструктивного ночного апноэ,  острое помрачение сознания, алкоголизм, потеря массы тела. С другой стороны, не считаются факторами риска такие состояния как ожирение и легкая/умеренная бронхиальная астма. Доказательств связи послеоперационных рисков со стороны легких с физической активностью, сахарным диабетом и ВИЧ инфекцией на сегодняшний день недостаточно.
Факторы риска, связанные с вмешательством.
Рекомендация 2. У пациентов, подвергаемых следующим процедурам, имеется высокий риск легочных осложнений: длительность вмешательства >3 часов, абдоминальная операция, торакальная операция, нейрохирургическая операция, вмешательство на голове и шее, операция на сосудах и аневризме аорты, неотложная операция, общая анестезия. 
В 4 испытаниях многофакторный анализ показал, что длительность операции от 3 до 4 часов является независимым предиктором послеоперационных легочных осложнений (объединенное ОШ 2,14; 95% ДИ 1,33–3,46).
В 4 исследованиях установлен риск общей анестезии (ОШ 1,83; 95% ДИ 1,35–2,46).
В 6 работах значимым неблагоприятным фактором риска признано вмешательство по экстренным показаниям (ОШ 2,21; 95% ДИ 1,57–3,11). 
Лабораторное и инструментальное тестирование для оценки риска легочных осложнений.
Рекомендация 3. Низкий уровень альбумина сыворотки крови (<35 г/л) – сильный маркер повышенного риска послеоперационных легочных осложнений, который должен быть оценен у всех пациентов с клиническим подозрением на гипоальбуминемию, а также у больных с наличием, по крайней мере, одного фактора риска легочных осложнений.
Рекомендация 4. Предоперационная спирометрия и рентгенография органов грудной клетки не должны использоваться рутинно для прогнозирования риска легочных осложнений после хирургического вмешательства.
В ряде исследований продемонстрировано, что данные спирометрии не улучшают прогнозирования риска легочных осложнений в сравнении с оценкой анамнестических данных и физикального обследования. Рентгенография органов грудной клетки также редко дополняет клинические данные. Тем не менее, считается, что спирометрия может использоваться у больных с установленной или подозреваемой ХОБЛ или астмой, а рентгенография легких может оказаться полезной у пациентов с имеющейся сердечно-легочной патологией и у лиц старше 50 лет, подвергаемых верхней абдоминальной или торакальной операции, либо вмешательству на аневризме брюшного отдела аорты.
Имеются доказательства, что уровень мочевины крови ≥7,5 ммоль/л  является предиктором послеоперационного риска, однако его прогностическая сила ниже, чем у низкого уровня сывороточного альбумина.
Стратегии, снижающие риск послеоперационных легочных осложнений.
Рекомендация 5. У всех пациентов, имеющих высокий риск послеоперационных легочных осложнений, должны использоваться следующие послеоперационные манипуляции: 1) упражнения с глубоким дыханием или принудительная спирометрия; 2) селективное применение назогастрального зонда (у больных с послеоперационными тошнотой, рвотой, непереносимостью приема пищи через рот или симптоматическим расширением желудка).   
Рекомендация 6. Следующие процедуры не должны выполняться исключительно для снижения риска послеоперационных легочных осложнений: 1) катетеризация правых отделов сердца; 2) тотальное парентеральное питание или тотальное энтеральное питание у пациентов с нарушением питания или имеющих низкий уровень альбумина.

Хотя данных об эффективности предоперационного отказа от курения для профилактики послеоперативных легочных осложнений в некардиоторакальной хирургии недостаточно, считается полезным очень раннее прекращение курения перед плановой операцией.
В послеоперационном периоде используются различные способы стимуляции дыхания с целью расширения легких: принудительная спирометрия, упражнения с глубоким дыханием, стимуляционный кашель, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж, ранние присаживание и вставание, дыхание с интермиттирующим или постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение любого типа легочной экспансии лучше, чем полное отсутствие профилактики. Однако комбинация таких вмешательств не оказывает дополнительного снижения послеоперационного риска легочных осложнений.  Наименее трудоемкой является принудительная спирометрия. Дыхание через носовую маску с постоянным положительным давлением в воздушных путях может оказаться особенно полезным у пациентов, неспособных выполнять принудительную спирометрию или упражнения с глубоким дыханием.  
Существующие данные показывают, что применение миорелаксанта длительного действия панкурония (pancuronium) связано с большим послеоперационным риском легочных осложнений, чем препаратов короткого действия.
Перидуральный контроль боли после операции снижает риск легочных осложнений в сравнении с применением опиатов, однако при этом увеличивается риск эпидуральных геморрагий в условиях гепаринопрофилактики венозного тромбоэмболизма. 
В настоящее время данные о преимуществе лапароскопических операций перед традиционными хирургическими вмешательствами в профилактике легочных осложнений не систематизированы и не имеют достаточной статистической силы.
Было проведено несколько исследований для уточнения роли нутритивной поддержки в снижении риска послеоперационных осложнений со стороны легких. В целом, доказательств эффективности как полного парентерального, так и полного энтерального питания не получено.
Мета-анализ 26 исследований, посвященных применению назогастральных зондов, продемонстрировал значительно меньшую частоту пневмоний и легочных ателектазов при использовании селективной назогастральной декомпрессии в сравнении с рутинной.
Источник.
Qaseem A., Snow V., Fitterman N. et al. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic
Surgery: A Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. Apr. 18, 2006;144:575-580

*Классификация АОА

Класс АОА

Определение класса

Частота послеоперационных легочных осложнений, %

I

Практически здоровый пациент

1,2

II

Пациент с легким системным заболеванием

5,4

III

Пациент с системным заболеванием без недееспособности (инвалидизации)

11,4

IV

Пациент с системным инвалидизирующим заболеванием с постоянной угрозой для жизни

10,9

V

Умирающий пациент, который, как ожидается, не выживет в течение 24 часов с вмешательством или без него.

Не применимо

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Выпущены рекомендации по профилактике легочных осложнений у больных, подвергаемых некардиоторакальному хирургическому вмешательству.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав