Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Как повышенное давление к концу выдоха влияет на вовлечение легких в вентиляцию при остром респираторном дистресс синдроме? Печатать
10.05.06
Крупнейшее достижение в лечении острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) – это защитная механической вентиляции, то есть использование малых дыхательных объемов (ДО) при относительно высоком повышенном давлении к концу выдоха (ПДКВ). Однако если в вентиляции участвует только небольшая часть легкого, даже малый ДО перерастягивает вентилируемые альвеолы. Международный коллектив исследователей из Германии, Италии и Чили при помощи компьютерной томографии (КТ) изучал влияние ПДКВ на вовлечение легких в вентиляцию у больных с ОРДС. Результаты их исследования опубликованы в New England Journal of Medicine за 27 апреля 2006 г.
Методы и ход исследования.
С июня 2003 г. по январь 2005 г. в четырех университетских клиниках в исследование включались пациенты с критериями острого повреждения легких (ОПЛ): соотношение РаО2/FiO2 менее 300, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме легких, отсутствие гипертензии в левом предсердии. Среди критериев исключения – возраст до 16 лет, беременность, хронические обструктивные заболевания легких. Контролем служили пациенты со здоровыми легкими или с односторонней пневмонией, подвергавшиеся КТ по клиническим показаниям, которые были отобраны ретроспективно с апреля 2001 г. по июнь 2005 г. После маневра для вовлечения легких в вентиляцию (т.е. вентиляция в течение двух минут с контролем по давлению, давлением плато на вдохе 45 см вод. ст., ПДКВ в 5 см вод. ст., отношение вдох/выдох 1:1 и ЧД 10 в минуту) пациентам назначалось рандомизированно ПДКВ в 5 или в 15 см вод. ст., с ДО 8–10 мл/кг предсказанного веса; FiO2 и ЧД не менялись. Через 20 минут измерялись АД и центральное венозное давление (ЦВД), напряжение газов крови, минутная вентиляция (МВЛ) и давление плато на вдохе, определялось мертвое пространство. Вычислялись фракция шунта справа налево и комплайенс. Выполнялась компьютерная томография (КТ) легких: на вдохе при давлении плато 45 см вод. ст.; а также в конце выдоха при ПДКВ в 5 и 15 см вод. ст., причем перед каждой КТ проводился маневр для вовлечения легких в вентиляцию. Таким образом, визуализировали потенциально вовлекаемую в вентиляцию часть легких и вычисляли по специальному алгоритму ее процент по отношению к весу всего легкого.
Результаты.
Всего в исследование вошли 68 пациентов (средний возраст 55 лет, женщин 33%): 19 с ОПЛ, 49 с ОРДС. Летальность в группе составила 28%. Процент легкого, потенциально вовлекаемого  в вентиляцию, сильно различался, составляя в среднем 13±11% (95% доверительный интервал [ДИ] 10–16%), медиана 9%; по весу легкого – 217±232 грамма (95%ДИ 161–273), медиана 134 г.  Независимо от процента вовлекаемого легкого, повышение давления в дыхательных путях от 5–15 до 45 см вод. ст. повышало процент перераздутой и нормально вентилируемой ткани легких (p<0.01); параллельно снижался процент невентилируемой ткани (р<0.01). Около 24% ткани легкого так и не удалось задействовать для вентиляции, даже при давлении в 45 см вод. ст. При повышении ПДКВ с 5 до 15 см вод. ст. процент невентилируемой части легкого достоверно снижался. При исследовании по подгруппам обнаружено, что в подгруппе с процентом вовлекаемого легкого выше медианы (9%), соотношение РаО2/FiO2 было изначально ниже (р=0.008), выше РаСО2 (р=0.04), ниже комплайенс (р=0.02). Среди лиц с меньшим процентом вовлекаемого легкого,  причиной ОПЛ/ОРДС чаще был сепсис (р=0.02), тогда как в группе с большим процентом чаще встречалась пневмония (р=0.01). 
При ПДКВ в 5 см вод. ст. в группе с большим процентом вовлекаемого легкого процент невентилируемого легкого был выше (р=0.001), соотношение РаО2/FiO2 было ниже (р<0.001), комплайенс был ниже (р=0.002), РаСО2 выше (р=0.02), выше процент мертвого пространства (р=0.002), выше фракция шунтирования (р=0.008), выше летальность (р=0.02). При многофакторном анализе подсчет тяжести по шкале SAPS II и процент потенциально вовлекаемого легкого независимо ассоциировались с риском смерти. В контрольной группе общий вес легких и процент невентилируемой ткани легких были ниже, а процент нормально вентилируемых легких – выше, чем среди пациентов с ОПЛ/ОРДС. Чтобы предсказать процент потенциально вовлекаемого легкого без применения КТ, авторы попытались вычислить соответствующий индекс (на основании того, что повышение ПДКВ с 5 до 15 см вод. ст. приведет к повышению соотношения РаО2/FiO2 и уменьшению РаСО2 пропорционально проценту вовлекаемого легкого), однако чувствительность их индекса оказалась 71%, а специфичность – 59%.
Выводы.
КТ легких показала, что процент потенциально вовлекаемого в вентиляцию легкого сильно различается, однако хорошо соответствует ответу на приложенное ПДКВ. Авторы подчеркивают, что знание процента потенциально вовлекаемого легкого важно для установления терапевтического эффекта ПДКВ, хотя требуются новые исследования, чтобы установить влияние разных величин ПДКВ на исходы у больных с ОПЛ/ОРДС.
Источник.
Luciano Gattinoni et al. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med.  Apr. 27, 2006;354:1775-86
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Как повышенное давление к концу выдоха влияет на вовлечение легких в вентиляцию при остром респираторном дистресс синдроме?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав