Закрытие артериального протока (ЗАП) в первые 96 часов жизни происходит у 95% младенцев с весом при рождении (ВР) 1500 г. Послеродовый возраст (ПВ) и частота полного ЗАП у новорожденных с чрезвычайно низким (≤ 1000 г) ВР (ЧНВР) мало изучены. Целью настоящего исследования стала оценка частоты, ПВ и клинических переменных, влияющих на ЗАП, частоты постоянно функционирующего артериального протока (ФАП) и результатов применения индометацина (ИМ) у новорожденных с ЧНВР. Методы и ход исследования. С февраля 2001 г. по декабрь 2003 г. в медицинском центре Далласа (штат Техас, США) было проведено проспективное исследование 197 новорожденных с ЧНВР. Критериями исключения из исследования являлись гестационный возраст (ГВ) ≤ 24 недель, врожденные пороки сердца и смерть до 10 дней ПВ. Первая эхокардиограмма (ЭХО-КГ) была сделана в 48–72 часа жизни младенцев, а затем повторялась каждые 48 часов до 10 дней ПВ. Показания к терапевтическому (ИМ) или хирургическому ЗАП определялись на основании рентгенографических (увеличенное сердце, усиленный легочный рисунок, признаки отека легких), клинических (снижение пульсации, увеличенная частота сердечных сокращений, увеличение пульсовой амплитуды, нарастание дыхательной недостаточности и невозможность прекращения искусственной вентиляции легких [ИВЛ]) и ЭХО-КГ (наличие шунта слева направо) критериев. ИМ применялся трехкратно в дозе 0.2 мг/кг каждые 12 часов + поддерживающие дозы до появления клинических результатов. Результаты. Из 122 новорожденных (средний ВР: 794 ± 118 [SD]; средний ГВ: 26 ± 2 недели), включенных в изучение, 48% получили дородовые стероиды, 14% были маленькими для ГВ, 23% получили расширенный объем инфузии для лечения гипотензии, 12% – инотропную поддержку в первые 48 часов. У 21 (18%) ребенка матери страдали гипертонической болезнью, что являлось противопоказанием к назначению дородовых стероидов. Болезнь гиалиновых мембран (БГМ) была диагностирована у 85 (70%) новорожденных, 92% которых получили терапию сурфактантами в течение 2 часов после рождения. ИВЛ или непрерывное положительное давление (НПД) применялись у 95% всех младенцев изучения. У 53% новорожденных была диагностирована бронхолегочная дисплазия (БЛД). У 52 новорожденных наблюдалось полное ЗАП в течение первых 10 дней ПВ. Постоянное ЗАП было зарегистрировано у 42 из них (34% обследованных новорожденных) в среднем возрасте 4.3 ± 2 дня. В 50% случаев ЗАП происходило в первые 3 дня и 100 % – на 8-й день ПВ. Хотя раннее ЗАП имело место еще у 10 (8.2% всего контингента) новорожденных, впоследствии у них наблюдалось повторное открытие АП, потребовавшее терапии ИМ (n = 7) и/или хирургического лечения (n = 3). 42 новорожденных с постоянным ЗАП в течение первых 10 дней жизни имели больший ГВ (27.0 ± 2 против 25.6 ± 2 недели; P = .001), но подобный ВР по сравнению с новорожденными без ЗАП. Было отмечено почти трехкратное увеличение частоты самостоятельного ЗАП в ГВ 25 – 26 недель по сравнению с ГВ 25 недель и дополнительное двукратное увеличение – после 29 недель ГВ (P = .002). Хотя самостоятельное ЗАП увеличилось с 24% у новорожденных с ВР 501–700 г до 43% у детей с ВР ≥ 901 г, это не было значительным прогностическим фактором для данной совокупности (P = .3). Матери новорожденных с самостоятельным постоянным ЗАП чаще страдали артериальной гипертензией, что уменьшало вероятность применения дородовых стероидов по сравнению с детьми с ФАП (P = .02). Дети с ЗАП имели большую вероятность быть маленькими для ГВ (МГВ; P = .001), получили меньше дородовых стероидов и были с меньшей вероятностью развития БГМ (P = .004) и потребности или в сурфактантах, или в ИВЛ после поступления в отделение интенсивной терапии (P ≤ .008). Объем инфузии в 1-й день жизни не влиял на частоту развития ФАП. Частота БЛД у новорожденных с постоянным ЗАП была почти на половину ниже, чем у новорожденных с ФАП (44% против 71%; P = .006). Относительный риск (ОР) для развития БЛД в группе ФАП был увеличен в 3–4 раза. Регрессионный анализ показал, что для развития БЛД единственной значительной переменной был ГВ (P = .001), тогда как значимость БГМ и ЗАП носила пограничный характер (P ≥ .079). ГВ (P = .009), отсутствие дородовых стероидов (P = .034) и БГМ (P = .011) были значимыми предикторами для ЗАП. Увеличение ГВ на 1 неделю повышало вероятность постоянного ЗАП примерно в 1.5 раза (ОР: 1.4; 95% доверительный интервал [CI]: 1.08–1.76), тогда как отсутствие дородовых стероидов (ОР: 2.6; 95% CI: 1.08–6.3) или БГМ (ОР: 3.4; 95% CI: 1.3–8.6) имели большой разброс показаний для прогноза постоянного ЗАП. 68 из 80 новорожденных с клинически значимым ФАП впоследствии получили ИМ, а 7 детей из-за наличия противопоказаний к применению ИМ перенесли первичное хирургическое ЗАП. У 68 младенцев, получивших ИМ, лечение было начато в среднем возрасте в 6.2 ± 4 дня ПВ (диапазон: 2–20 дней). 28 (41%) детей не демонстрировали быстрого или постоянного ЗАП и впоследствии перенесли хирургическое ЗАП. Не было выявлено никаких значительных различий в характеристиках детей, имевших положительные или отрицательные результаты терапии ИМ, включая ГВ при рождении, ВР, дородовые стероиды, объем инфузии или ПВ. 5 новорожденных в течение 10 дней ПВ имели бессимптомный ФАП. У 2 из них впоследствии произошло ЗАП, 2 детей были выписаны с ФАП, а 1 ребенок умер от другой причины. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что полное самостоятельное ЗАП встречается у 34% новорожденных с ЧНВР, связано с ГВ и отсутствием БГМ, а отрицательный результат терапии ИМ не исключает возможность самостоятельного ЗАП. По мнению авторов, у новорожденных с бессимптомным ФАП должны использоваться ЭХО-КГ и ультразвуковое исследование головного мозга для ранней диагностики внутричерепного кровоизлияния и определения показаний к хирургическому лечению ФАП. Авторы считают, что необходимо продолжить исследования, связанные с профилактическим применением ИМ и изучением влияния ФАП на заболеваемость и психомоторное развитие новорожденных с ЧНВР. Источник. Josh Koch et al. Prevalence of Spontaneous Closure of the Ductus Arteriosus in Neonates at a Birth Weight of 1000 Grams or Less, Pediatrics. April 2006; 117: 1113-1121 См. также: Индометацин эффективен и безопасен для закрытия функционирующего артериального протока у недоношенных детей. |