Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Длительная двойная антитромбоцитарная терапия во вторичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости. Результаты испытания CHARISMA. Печатать
17.05.06

Двойная антиагрегантная терапия (аспирин плюс клопидогрел) показала свою эффективность в профилактике ишемических событий в различных острых клинических ситуациях: при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, после чрескожных коронарных вмешательств. Международный коллектив исследователей под общим руководством Сердечно-сосудистого Координационного Центра Клиники Кливленда (США)

 провел первое крупное испытание долговременного профилактического использования двойной антитромбоцитарной терапии у больных высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.
Методы и ход исследования.
Исследование CHARISMA (The Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic  Stabilization, Management, and Avoidance) было проведено в 32 странах, включая Россию, как проспективное многоцентровое (768 центров) рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое испытание эффективности и безопасности терапии клопидогрелем (75 мг/сутки) плюс аспирин (75–162 мг/сутки) против терапии аспирином  плюс плацебо для предотвращения сердечно-сосудистых событий. Было включено 15 603 пациента в возрасте 45 лет и старше (средний возраст 64 года; мужчин 70%), которые имели множественные факторы риска атеротромбоза – около 20% участников (диабет, диабетическую нефропатию, асимптоматичный стеноз сонных артерий ≥70% просвета, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, курение, возраст старше 65 лет для мужчин и 70 лет для женщин), или документированную коронарную болезнь сердца – около 50% участников, или документированную цереброваскулярную болезнь – около 35% участников, или документированную симптоматическую болезнь периферических артерий – около 23% популяции. Исключались больные, принимающие пероральные антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства на длительной основе, имеющие установленные показания к приему клопидогрела (например, недавно перенесенные острый коронарный синдром или реваскуляризация миокарда).
Контрольное наблюдение выполнялось через 1, 3, 6 месяцев после рандомизации и далее каждые 6 месяцев до окончания испытания, которое продолжалось с медианой 28 месяцев.
Первичной точкой эффективности была комбинация первых клинических событий: инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистой причины. Вторичные точки дополнительно включали другие ишемические события: госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, транзиторные ишемические атаки, реваскуляризации любой локализации. Первичной точкой безопасности служила частота тяжелых кровотечений по градации GUSTO, включающие смертельные и внутричерепные геморрагии, кровотечения, приводящие к гемодинамической нестабильности при необходимости заместительной трансфузионной терапии, инотропной поддержки или хирургического вмешательства. 
Результаты.
7802 пациента получали клопидогрел плюс аспирин (группа вмешательства) и 7801 – плацебо плюс аспирин (группа контроля), однако прием препаратов досрочно прекратили соответственно 20,4% и 18,2% участников (p<0,001), в том числе 4,8% и 4,9% – из-за побочного действия. Более трех четвертей пациентов популяции имели установленную сердечно-сосудистую патологию, две трети принимали статины, две трети – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, более половины – β-блокаторы и около четверти – блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Частота первичной конечной точки отмечена у 6,8% пациентов группы вмешательства против 7,3% в группе контроля без достижения значимости статистических различий (относительный риск [ОР] 0,93; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–1,05; р=0,22). Различия в частоте вторичной конечной точки, включавшей комбинацию всех атеротромботических событий и реваскуляризаций, оказались на пограничном уровне – 16,7% против 17,9% в контроле (ОР 0,92; 95% ДИ 0,86–0,995; р=0,04).
Хотя риск тяжелых кровотечений в группе клопидогрела имел только тренд к увеличению: 1,7% против 1,3% в контроле (ОР 1,25; р=0,09), частота умеренных геморрагий в группе вмешательства была значительно выше:  2,1% против 1,3% (ОР 1,62; р<0,001).
При подгрупповом анализе среди 3284 асимптоматичных пациентов в группе вмешательства отмечено недостоверное 20% увеличение ОР первичной точки (6,6% против 5,5% в контроле; р=0,20), однако выявлено значимое повышение уровня смерти от любой причины (5,4% против 3,8% в контроле; р=0,04) и от сердечно-сосудистых причин (3,9% против 2,2%; р=0,01). Среди 12 153 симптоматичных больных, напротив, терапия клопидогрелем выглядела несколько более эффективной: ОР первичной точки снизился на 12% (6,9% против 7,9%; р=0,046), однако без влияния на риск сердечно-сосудистой смертности. Частота тяжелых кровотечений в указанных подгруппах участников достоверно не различалась, но с трендом в пользу плацебо. Уровень умеренных геморрагий был значительно реже в контрольной группе, но только среди симптоматичных пациентов (1,3% против 2,1% в группе клопидогрела; р<0,001).   
Выводы.
Долговременное применение комбинации клопидогрел плюс аспирин оказалось не более эффективным, чем один аспирин, в снижении риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности у пациентов со стабильной сердечно-сосудистой патологией или с ее множественными факторами риска. Более того, риск кровотечений при двойной антитромбоцитарной терапии увеличивался.
Авторы отмечают, что небольшая потенциальная польза комбинированной терапии, отмеченная у симптоматичных пациентов, должна быть подтверждена в дополнительных испытаниях. Напротив, комбинация клопидогрела плюс аспирин у бессимптомных больных с факторами риска не должна использоваться из-за повышения общей и сердечно-сосудистой смертности в этой подгруппе участников.
Источник.
Bhatt D.L., Fox K.A.A., Hacke W. et al. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events. N Engl J Med. Apr. 20, 2006;354:1706-17

Главная страница arrow Кардиология arrow Длительная двойная антитромбоцитарная терапия во вторичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости. Результаты испытания CHARISMA.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав