|
|
|
|
Нужно ли медикаментозно лечить артериальную предгипертензию? Результаты испытания TROPHY. |
|
|
17.05.06
|
Считается установленным, что уровни систолического артериального давления (САД) 130–139 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) ≤89 мм рт. ст. или САД ≤139 мм рт. ст. и ДАД 85–89 мм рт.ст., которые со времени выхода доклада JNC-7 в 2003 г. называются предгипертензией, являются предикторами неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Современные руководства в данной клинической ситуации, в первую очередь, рекомендуют модификацию образа жизни. Тем не менее, убедительные доказательства долгосрочной эффективности такого подхода в предотвращении артериальной гипертензии (АГ) отсутствуют, вероятно, в силу уже имеющегося стойкого нарушения нейрогуморальных регуляторных систем и прогрессирующей структурно-функциональной перестройки артериол.
Американские ученые решили проверить гипотезу, что медикаментозное вмешательство у лиц с предгипертензией может предотвратить или замедлить развитие АГ.
Методы и ход исследования.
Многоцентровое (71 центр США) рандомизированное исследование the Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) было проведено с июня 1999 г по июнь 2003 г.
среди нелеченных участников, имеющих высокий нормальный уровень АД по классификации JNC-6. Во время вводного 3-недельного периода еженедельно с помощью автоматического устройства (HEM-705CP, Omron Healthcare) измерялись уровни АД. В испытание включались лица, если при первом визите АД было ниже 160/100 м рт.ст. и если средний уровень из 3 еженедельных измерений был: САД 130–139 мм рт.ст. и ДАД ≤89 мм рт.ст. или САД ≤139 мм рт.ст. и ДАД 85–89 мм рт.ст.
Участники были рандомизированы на двойной-слепой прием кандесартана (фиксированная доза 16 мг в сутки) или плацебо в течение 2 лет. В последующие 2 года все участники принимали плацебо. Контрольные визиты в клиники были выполнены через 1 и 3 месяца после рандомизации, далее каждые 3 месяца в течение 4 лет. Кроме того, участники в течение недели перед последним ежегодным визитом самостоятельно измеряли АД дважды в сутки. При вступлении в исследование и в течение всего его срока участники получали печатные материалы по модификации образа жизни. Вопросы приверженности диете и физическим нагрузкам рассматривались при каждом визите, и необходимость их использования настойчиво рекомендовалась.
Главной конечной точкой испытания была частота развития АГ. АГ определялась по одному из следующих критериев: 1) среднее за любые 3 визита (не обязательно последовательных) САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.; 2) среднее при любом визите САД ≥ 160 мм рт.ст. или ДАД ≥ 100 мм рт.ст.; 3) выявление поражения органов-мишеней, либо других причин для фармакологического вмешательства, либо САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. при визите на 48 месяце.
После достижения конечной точки предлагалось бесплатное лечение АГ метопрололом (50 мг/сутки) или гидрохлортиазидом (12,5 мг/сутки), однако лечащий врач мог назначить другую терапию, за исключением блокатора рецептора ангиотензина II (БРА).
Результаты.
Анализу были подвергнуты данные 772 участников (391 из группы БРА и 381 из группы плацебо). Средний срок наблюдения составил 3,59±1,11 лет или 2749 человеко-лет. Обе группы были сопоставимы по исходным характеристикам: возраст 48,6±7,9 лет в группе кандесартана и 48,3±8,2 в контроле, мужчин – 59,1% и 60,1%, индекс массы тела (ИМТ) – 29,9±5,1 против 30,0±5,5, холестеринемия ≥200 мг/дл – у 53,6% и 57,5% участников, АД 133,9±4,3 / 84,8±3,8 мм рт.ст. против 134,1±4,2 / 84,8±4,1 мм рт.ст. соответственно.
Через 2 года испытания АГ была диагностирована у 13,6% участников группы кандесартана и у 40,4% лиц в группе плацебо, что привело к снижению относительного риска (ОР) развития АГ в группе БРА на 66,3% (р<0,001). Через 4 года испытания (т.е. через 2 года после отмены активной терапии) различия в частоте АГ оставались достоверными: 53,2% в группе вмешательства против 63,0% в группе контроля (редукция ОР 15,6%; р=0,007). При этом в многофакторном анализе по Коксу снижение риска АГ в группе БРА было отмечено в различных подгруппах участников: в возрасте до и старше 50 лет, у мужчин и женщин, с ИМТ больше и меньше 30. Кроме того, средние сроки развития АГ в группе плацебо были значительно ниже, чем в группе кандесартана: 2,2 года (95% доверительный интервал [ДИ] 2,0–2,5) против 3,3 года (95% ДИ 3,0–3,8).
Естественно, что в течение первых двух лет АД было ниже в группе БРА, чем в контроле. Однако с 3-го года АД увеличивалось в группе вмешательства быстрее, чем при приеме плацебо, и к концу испытания уровни АД между группами почти не различались (разница по САД – 2,0 мм рт.ст. [р=0,037], по ДАД – 1,1 мм рт.ст. [р=0,073]).
Частота серьезных неблагоприятных событий (сердечно-сосудистых заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта, раков, эндокринных нарушений, инфекций и др.) в течение первых 2 лет испытания была низкой и между группами не различалась: 14 случаев (3,5%) в группе кандесартана против 23 случаев (5,9%) в группе плацебо. Не отмечено значимых различий и в лабораторных тестах, выполненных в течение времени активного применения БРА.
Выводы.
В течение 4 лет развитие АГ отмечено примерно у двух третей нелеченных участников с предгипертензией. Монотерапия кандесартаном в течение 2 лет снижает частоту вновь диагностированной АГ за последующие 2 года, что выражается в необходимости лечения 4 человек с предгипертензией для профилактики одного случая АГ.
Остается неясным, окажется ли более эффективными большая длительность вмешательства и большая степень снижения АД; отражают ли полученные результаты только гипотензивное действие БРА и/или другие эффекты блокады ангиотензина; а также приведет ли фармакологическое лечение предгипертензии к улучшению клинических исходов.
Авторы заключают, что требуются дополнительные крупные исследования для оценки эффективности ранних фармакологических вмешательств в профилактике клинических событий у лиц с предгипертензией, прямого клинического и экономического сравнения медикаментозного лечения и модификации образа жизни.
Источник.
Julius S., Nesbitt S.D., Egan B.M. et al. Feasibility of Treating Prehypertension with an Angiotensin-Receptor Blocker. N Engl J Med. Apr. 20, 2006;354:1685-97 |
|
|
|
|
|
|
