К счастью для больных холерой, сохраняется чувствительность холерного вибриона к макролидам. Ученые из международного центра изучения диарей (г.Дакка, Бангладеш) вместе с коллегами из Южной Африки и Великобритании, провели двойное-слепое рандомизированное контролируемое испытание однократного приема азитромицина у взрослых, результаты которого опубликованы в New England Journal of Medicine за 8 июня 2006 г. Методы и ход исследования. Включались пациенты, обращавшиеся в центр лечения диарей в Дакке с 11 декабря 2002 по май 2004 г. Критерии включения: мужчины от 18 до 60 лет с водянистой диареей длительностью менее 24 часов; тяжелое обезвоживание (по критериям ВОЗ), обильный понос (объем кала не менее 20 мл/кг веса в течение четырех часов от начала регидратации), изоляция культуры V.cholerae O1 или O139 из кала или мазка из прямой кишки. Среди критериев исключения - сопутствующие заболевания, назначение других антимикробных средств, активных против холеры. Женщины не включались, так как по местным традициям им невозможно долго находиться вне своего дома. Пациентам проводили регидратацию в течение 2-4 часов, затем выполнялась микроскопия кала в темном поле на предмет обнаружения подвижных вибрионов. В исследовании оставались пациенты с предварительным диагнозом холеры при условии диареи как минимум 20 мл на 1 кг веса в течение 4-х часов первичного наблюдения. Больных рандомизировали на прием двух таблеток азитромицина по 500 мг + плацебо, выполненное под ципрофлоксацин, или на прием двух таблеток ципрофлоксацина по 500мг + плацебо, выполненное под азитромицин. Длительность госпитализации составляла 5 дней. Каждые 6 часов определяли основные клинические показатели, объем кала, баланс жидкости. Регидратация проводилась оральными жидкостями на рисовой основе, при неэффективности – внутривенно (в/в). После выписки пациентов обследовали повторно на 7–10 день клинически и бактериологически. Основными конечными точками считались:клинический успех, который определялся как прекращение водянистого поноса в пределах 48 часов от назначения препарата, и бактериологический успех (невозможность изолировать холерный вибрион из кала или мазка прямой кишки в пределах 48 часов от назначения препарата). Среди вторичных конечных точек – бактериологический и клинический рецидивы (соответственно, повторный высев вибриона или появление водянистого кала после 24 часов перерыва), длительность диареи (от конца последнего шестичасового периода, когда был водянистый стул), общий объем кала, частота и объем рвоты, длительность выделения холерного вибриона, объем назначенных оральной и в/в жидкостей. Анализ результатов по основным конечным точкам проводился по назначенному лечению (intention to treat). Результаты. Критериям включения соответствовали 198 пациентов (из 325 проверенных), в каждую группу попали по 99 пациентов. Холерные вибрионы не высеялись у 1 пациента в группе ципрофлоксацина и у 2 в группе азитромицина. Еще 4 пациента в группе ципрофлоксацина и 9 в группе азитромицина вышли из исследования (принято, что лечение их признано неудачным). Между группами обнаружена небольшая, но статистически значимая разница по длительности диареи до поступления (медианы времени 10 часов в группе азитромицина и 7 часов в группе ципрофлоксацина). Все культуры V.cholerae O1 относились к биотипу Эль-Тор. Шигеллы изолированы у семи пациентов в группе ципрофлоксацина и двух в группе азитромицина, других кишечных патогенов не нашли. Азитромицин оказался клинически эффективен у 73% (71/97), ципрофлоксацин – у 27% (26/98): абсолютная разница (АР) составила 47% (95% доверительный интервал [ДИ] 33–58%, р<0.001). Бактериологический успех был достигнут у 76 пациентов в группе азитромицина (78%) и только у 10 в группе ципрофлоксацина (10%): АР 68% (95% ДИ 56–77%, р<0.001). Анализ по протоколу подтвердил эти результаты: клинический успех составил 81% (71/88) в группе азитромицина и 28% (26/94) в группе ципрофлоксацина: АР 53% (95% ДИ 39–64%), бактериологический успех соответственно – 86% (76 больных) и 11% (10 больных): АР 75% (95% ДИ 64–83%). Среди леченных азитромицином понос был меньше и реже (медиана 30 часов против 78 часов, 36 раз против 52; р<0.001). Реже по сравнению с ципрофлоксацином была и рвота (38 раз против 63, p<0.002). Меньше потребовалось в/в инфузий, короче было выделение холерного вибриона. Повторно после выписки были осмотрены 67 из 88 больных, получивших азитромицин (76%) и 69 из 94 больных, получивших ципрофлоксацин (73%). Поноса после выписки не было ни у кого, равно как и положительных посевов на холерный вибрион. У троих пациентов в группе ципрофлоксацина и у одного в группе азитромицина отмечены боли в животе, других побочных явлений не было. Все 168 изолятов V. cholerae O1 были чувствительны к тетра- и доксициклину, эритро- и азитромицину и ципрофлоксацину; все были резистентны к бисептолу. Все 14 изолятов V.cholerae О139 были чувствительны ко всем упомянутым препаратам, однако минимальная ингибирующая концентрация ципрофлоксацина для О1 была в 11 раз выше, чем для О139, и в 11–83 раз выше, чем в прошлых исследованиях. Неудачной оказалась терапия у 98 из 195 пациентов. Факторами, предсказывавшими неудачу, оказались: лечение ципрофлоксацином, частота поноса до госпитализации и объем кала в период первичного наблюдения. Выводы. Авторы отмечают три важных результата: во-первых, однократный прием азитромицина эффективно лечит холеру у взрослых; во-вторых, однокрактный прием ципрофлоксацина оказался не эффективен ни с клинической, ни с бактериологической точек зрения для V. cholerae O1 с нарастающей устойчивостью in vitro; в третьих, принятый сейчас порог чувствительности к ципрофлоксацину может быть неправильным для V.cholerae O1. Источник. Saha D., Karim M. M., Khan W. A. et al. Single-Dose Azithromycin for the Treatment of Cholera in Adults Debasish Saha, N Engl J Med. June 8, 2006;354:2452-62 См. также: Одна доза ципрофлоксацина для лечения холеры у детей также эффективна, как три дня терапии эритромицином. |