В настоящее время эффективность холестеринснижающей терапии с помощью статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий не вызывает сомнений. Более того, в некоторых (но не во всех) недавно завершенных исследованиях показана дополнительная польза высокодозовой (интенсивной) липидснижающей терапии в сравнении с использованием стандартных доз статинов [1–4].
Группа ведущих американских кардиологов выполнила мета-анализ крупных рандомизированных клинических испытаний (РКИ), сравнивающих долговременную клиническую эффективность высоких и стандартных доз статинов у больных с установленной коронарной болезнью сердца (КБС). Методы и исследования. В результате поиска в PubMed были отобраны 4 РКИ (n=27 548), удовлетворявших следующим критериям: 1) включение не менее 1000 пациентов с КБС; 2) сравнение высокой со стандартной дозой статинов; 3) первичная конечная точка доложена в виде клинических исходов. В частности, испытание PROVE IT–TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction-22) включило 4162 участников, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) и рандомизированных на прием 40 мг правастатина и 80 мг в сутки аторвастатина в течение в среднем 24 месяцев [1, 2]. В испытание A-to-Z (Aggrastat-to-Zocor) вошло 4497 пациентов также рандомизированных после ОКС (через 4 месяца периода плацебо) на прием симвастатина в дозах 20 мг и 80 мг в сутки в течение в среднем 721 суток. РКИ TNT (Treating to New Targets) включило 10 001 больного со стабильной КБС, которые в группе стандартной терапии принимали 10 мг аторвастатина, а в группе интенсивной терапии – 80 мг аторвастатина в сутки в течение в среднем 4,9 года [3]. Наконец в испытании IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-Lowering) проводилось наблюдение в течение 4,8 года за пациентами со стабильной КБС, принимавших 20 мг симвастатина и 80 мг аторвастатина в сутки [4]. Авторы мета-анализа изучили следующие конечные точки, взятые из каждого РКИ: 1) комбинацию коронарной смертности с нефатальным инфарктом миокарда (ИМ); 2) комбинацию коронарной смертности и любого сердечно-сосудистого события (ИМ, инсульта, нестабильной стенокардии, реваскуляризации); 3) частоту инсульта; 4) частоту смерти от сердечно-сосудистой, не сердечно-сосудистой или от любой причины. Результаты. В среднем за время испытания в группах стандартной терапии средний уровень холестерина (Хс) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) варьировал от 97 мг/дл (2,49 ммоль/л) в PROVE IT–TIMI-22 до 104 мг/дл (2,67 ммоль/л) в IDEAL, снизившись во всех испытаниях до 101 мг/дл (2,59 ммоль/л) или на 22% от исходного. В группах интенсивной терапии Хс ЛПНП дополнительно снизился: например, еще на 23 мг/дл (0,59 ммоль/л) в IDEAL и на 32 мг/дл (0,82 ммоль/л) в A-to-Z и PROVE IT–TIMI-22. В целом по 4 РКИ интенсивная терапия привела к уменьшению уровня Хс ЛПНП до 75 мг/дл (1,92 ммоль/л) или на 42% от исходного, что составило еще 25,7% редукции в сравнении со стандартной дозой статинов. Анализ объединенных данных, в отличие от результатов 3 из 4 РКИ, выявил достоверное 16% снижение первой комбинированной точки (коронарная смерть + ИМ) при интенсивной терапии в сравнении со стандартной терапией (8,0% против 9,4% соответственно; отношение шансов [ОШ] 0,84; р<0,00001). Риск второй конечной точки (коронарная смерть + любое сердечно-сосудистое событие) при агрессивном липидснижающем вмешательстве также значительно уменьшился на 16% (28,8% против 32,3%; ОШ 0,84; р<0,0000001). В объединенном анализе на 18% снизилась и частота инсульта (2,3% против 2,8%; ОШ 0,82; р=0,012). Тем не менее, в группах интенсивной терапии отмечены только недостоверный тренд к 12% снижению сердечно-сосудистой смертности (3,3% против 3,8% при стандартной терапии; ОШ 0,88; р=0,054), 6% редукция общей смертности (5,9% против 6,2% соответственно; ОШ 0,94; р=0,20) и отсутствие эффекта на смертность от не сердечно-сосудистых причин (2,5% против 2,4%; ОШ 1,03; р=0,73). Выводы. В данном мета-анализе, включившем более 100 000 пациенто-лет наблюдения, отмечено достоверное снижение смертности от КБС и ИМ на 16% и смертности от КБС и частоты любого сердечно-сосудистого события также на 16% у больных КБС (острой и хронической), получавших липидснижающую терапию высокими дозами статинов в сравнении со стандартными дозами. При этом основная польза была достигнута за счет профилактики нефатальных сердечно-сосудистых событий. Экстраполируя полученные данные на популяцию, авторы замечают, что на каждый миллион больных с КБС интенсивная терапия статинами в сравнении со стандартной предотвратит более 35 000 сердечно-сосудистых событий (в том числе более 14 000 коронарных смертей и ИМ) в течение 5 лет. Причем это будет дополнительный эффект к тому, который уже установлен у статинов в стандартной дозе при сравнении с плацебо. Важно, что данные мета-анализа продемонстрировали дополнительную 18% редукцию частоты инсульта при использовании высоких доз статинов, притом, что большинство участников РКИ не имели цереброваскулярной болезни в анамнезе. Поскольку индивидуальные данные участников в данном анализе не использовались, авторы не смогли определить, что оказалось более полезным: высокая доза препарата или степень снижения Хс ЛПНП. Не решена также и проблема отношения затраты/эффективность интенсивной липидснижающей терапии. Тем не менее, авторы уверены в необходимости широкого внедрения в клиническую практику интенсивной терапии статинами как у пациентов, перенесших ОКС, так и у больных со стабильной КБС. Источник. Cannon C.P., Steinberg B.A., Murphy S.A. et al. Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes Trials Comparing Intensive Versus Moderate Statin Therapy. J Am Coll Cardiol. Aug. 1, 2006;48:438–45
1. Краткий обзор основных достижений кардиологии в 2004 году. I. Острый коронарный синдром 2. Эффективность и безопасность интенсивной липидснижающей терапии: данные испытания PROVE IT-TIMI 22 3. Интенсивная липидснижающая терапия у больных со стабильной коронарной болезнью сердца 4. Интенсивная липидснижающая терапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий: результаты испытания IDEAL. |