|
Новый подход к терапии тяжелой сердечной недостаточности. |
|
22.11.06
|
Как показано в серии небольших работ при тяжелой сердечной недостаточности (СН) гемодинамическая разгрузка левого желудочка (ЛЖ) с помощью вспомогательного устройства (механической помпы) вызывает обратное развитие структурного ремоделирования сердца. Тем не менее, только у 5–24% удается удалить устройство без трансплантации сердца, а у многих наблюдается ранний рецидив СН. Для улучшения частоты и длительности функционального восстановления миокарда ученые из Госпиталя хэрфилд (Великобритания) применили метод комбинированного лечения, включавшего имплантацию искусственного ЛЖ HeartMate (Thoratec) и использование фармакологических препаратов для усиления обратного развития ремоделирования с последующим назначением β2-агониста кленбутерола для предотвращения атрофии миокарда. Методы и ход исследования. В 1999–2001 гг. было включено 15 пациентов (возраст от 15 до 56 лет) с неишемической кардиомиопатией (13 больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, 1 – с кардиопатией после химиотерапии, 1 – с послеродовой кардиопатией) без морфологических признаков острого миокардита, остававшихся клинически стабильными в течение 4 недель после имплантации вспомогательного устройства. Показаниями к применению помпы была тяжелая СН (IV класс по NYHA), рефрактерная к интенсивному медикаментозному лечению, включая инотропную поддержку, с признаками полиорганной недостаточности вследствие низкого сердечного выброса. Фармакологическая терапия состояла из 2 стадий. На первой стадии сразу после имплантации насоса путем титрования доз назначались 4 препарата: лизиноприл (максимальная доза 40 мг в сутки), карведилол (50 мг дважды в сутки), спиронолактон (25 мг в сутки), лозартан (100 мг в сутки). На втором этапе после максимального регресса конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ и его стабильного сохранения в течение 2 недель назначался кленбутерол (начальная доза 40 мкг 2 раза в сутки, затем по 40 мкг 3 раза в сутки, максимальная доза – 700 мкг 3 раза в сутки) с поддержанием частоты сердечных сокращений до 100 в минуту. При этом карведилол заменялся бисопрололом. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась еженедельно в первый месяц после операции, затем каждые 2 недели в первые 6 месяцев, в дальнейшем – ежемесячно. Через 4 недели ЭхоКГ регистрировалась при включенном и выключенном вспомогательном устройстве. Если насос мог быть выключен на 20 минут без ухудшения клиники, выполнялся тест 6-минутной ходьбы с последующей ЭхоКГ для оценки инотропного резерва. Как только пациент мог проходить 450 м при отключенном устройстве без ухудшения ЭхоКГ параметров, ежемесячно проводился кардиореспираторный нагрузочный тест при включенном и выключенном насосе. Катетеризация сердца выполнялась до операции, перед началом терапии кленбутеролом и после эксплантации вспомогательного устройства. Удаление механической помпы проводилось, если при выключенном на 15 минут насосе присутствовали следующие критерии: конечно-диастолический размер менее 60 мм, конечно-систолический размер (КСР) менее 50 мм, фракция выброса (ФВ) более 45%, давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) менее 12 мм рт. ст., сердечный индекс (СИ) более 2,8 л/мин/м2, максимальное потребление кислорода (МПК) при нагрузке более 16 мл/кг/мин, повышение минутной вентиляции относительно продукции углекислоты (Ve/VCO2) менее 34. После удаления насоса кленбутерол отменялся, а бисопролол заменялся карведилолом. Результаты. 11 участников достигли критериев удаления вспомогательного устройства, которое находилось в среднем 320±186 суток (от 63 до 603 дней). Средняя ФВ (без насоса) перед эксплантацией составляла 64±8% (против 12±6% перед имплантацией; р=0,001), КДР – 55,9±8,3 мм (против 75±16,3 мм соответственно; р=0,002) и КСР – 39,6±6,5 (против 66,9±16,3 мм перед операцией; р=0,002). Дистанция 6-минутной ходьбы (при отключенном устройстве) достигла 632±231 м, среднее МПК – 20,7±6,1 мл/кг/мин, среднее Ve/VCO2 – 32,5±7,9, ДЗЛА – 9,0±4,1 мм рт. ст. (против 23,8±9,7 перед имплантацией; р=0,004), а СИ – 2,8±0,7 л/мин/м2. У 4 больных выполнена трансплантация сердца из-за недостаточного обратного развития ремоделирования (3 пациента) или развития выраженной клапанной регургитации (у одного больного). Во время курса терапии не отмечено ни одного смертельного исхода. Выживаемость через 1 и 4 года наблюдения составила 90,9% и 81,8% соответственно. Один пациент умер сразу после удаления насоса от нарушения ритма сердца (без признаков ухудшения насосной функции), другой – от рака легких через 27 месяцев после удаления насоса. Из 4 пациентов, подвергшихся трансплантации сердца, один умер в послеоперационном периоде от несостоятельности шунта. В течение периода наблюдения (от 1519 до 2058 суток; в среднем 59±5 месяцев) все выжившие больные имели I функциональный класс по NYHA, кроме одного, у которого через 21 месяц после удаления помпы возник рецидив СН после алкогольного эксцесса – ему была выполнена успешная трансплантация сердца. Таким образом, частота свободы от рецидивов СН через 1 и 4 года составила 100% и 88,9% соответственно. При этом качество жизни оставалось высоким (12,1±11,7 баллов по Миннесотскому опроснику). 4 человека вернулись к труду, трое, хотя и не работают, но ведут очень активный образ жизни, одна женщина – домохозяйка воспитывает 2 детей. К концу периода наблюдения ФВ ЛЖ составляла 64±12%, КДР – 59,4±12,1 мм, КСР – 42,5±13,2 мм, МПК – 26,3±6,0 мл/кг/мин, средний уровень мозгового натрийуретического пептида – 19,1±19,4 пмоль/л (против 113,4±107,0 перед имплантацией; 5,7±4,8 пмоль/л перед удалением насоса и 7,5±8,7 через год после удаления насоса). Только у одного пациента отмечено бессимптомное снижение ФВ до 30% через 45 месяцев после удаления помпы. Ему был имплантирован 2-камерный кардиостимулятор, и ФВ увеличилась до 45%. Выводы. Авторы исследования делают вывод, что у отобранных больных с дилатационной кардиомиопатией и тяжелой рефрактерной СН с помощью вспомогательного механического устройства и специфической фармакотерапии может быть достигнута стойкая обратимость морфологических и гемодинамических параметров миокарда. Значительное клиническое улучшение и хорошее качество жизни остается стабильным в течение 4 лет наблюдения. Источник. Birks E.J., Tansley P.D., Hardy J. et al. Left Ventricular Assist Device and Drug Therapy for the Reversal of Heart Failure. N Engl J Med. Nov. 2, 2006;355:1873-84 |
|
|
|
|
|