Большинство исследований, посвященных характеристике диастолической сердечной недостаточности (СН), были ретроспективными, основывались на госпитальных данных и клинических параметрах. Ученые из Клиники и Фонда Мэйо (Рочестер, Миннесота, США) провели проспективное наблюдение за жителями округа Олмстед, страдающими СН. Основной целью исследования было определение распространенности СН с сохраненной и сниженной фракцией выброса (ФВ), а также частоты диастолической дисфункции (ДД) в общей популяции. Методы и ход исследования. Когорта была выбрана, поскольку жители округа относительно изолированы от медицинских центров крупных городов и получают помощь в небольшом количестве учреждений (Клинике Мэйо, Медицинском Центре Олмстеда и в нескольких частных практиках). Помимо демографических и клинических данных, соответствия диагноза СН Фрамингемским критериям, у всех участников проводилось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) и определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП). Все ЭхоКГ выполнялись и интерпретировались в лаборатории Клиники Мэйо. ФВ измерялась в М-режиме или 2-мерном режиме из парастернальной позиции (по формуле Quinones, 1981), или по методу Симпсона, или полуколичественным способом. Корреляция значений ФВ, полученных различными способами оказалась очень высокой. Сохраненной считалась ФВ ≥ 50%. Диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ) определялась с помощью допплерографии трансмитрального потока и тканевой допплерографии скорости движения медиальной части митрального кольца. Выделялись 4 категории пациентов: с нормальной диастолической функцией, с легкой ДД (нарушенная релаксация без повышения давления наполнения ЛЖ), с умеренной ДД (псевдонормализация с умеренным повышением давления наполнения) и с тяжелой ДД (рестриктивный тип)*. Результаты. Между сентябрем 2003 г. и октябрем 2005 г. после поиска в электронных базах и просмотра записей в историях болезни было обнаружено 556 пациентов, которым проводилась ЭхоКГ (в среднем в течение суток от постановки диагноза СН). Из них у 501 больного был измерен уровень МНП (в среднем на 4-е сутки от постановки диагноза СН). Средний возраст участников составил 76±13 лет, 50% были мужчинами, у 93% пациентов диагноз СН соответствовал Фрамингемским критериям. 22% участников были амбулаторными больными, их клинические характеристики были сходными с госпитализированными пациентами. Сохраненная ФВ ЛЖ отмечена у 308 пациентов (55%). В сравнении с лицами со сниженной ФВ эти участники были старше (77,4 лет против 73,4 лет), чаще были женщинами (57% против 42%), реже курильщиками (58% против 67%), реже переносили инфаркт миокарда в анамнезе (36% против 50%) и имели меньший функциональный класс по NYHA (например, IV класс – 42% против 52%). Однако частота сопутствующей патологии между этими группами существенно не различалась. Только 11 пациентов (4%) с сохраненной ФВ имели конечный диастолический размер ЛЖ, превышающий нормальные значения. Среди больных с сохраненной ФВ в 7% случаев отмечена легкая ДД, в 63% – умеренная ДД, в 8% – тяжелая ДД, в 10% – нормальная диастолическая функция, и у 11% диастолическая функция оказалась неопределенной. Лица с изолированной ДД составили 44% от всех участников данного исследования. Среди пациентов со сниженной ФВ ЛЖ ДД оказалась легкой у 4% больных, умеренной – у 56% и тяжелой – у 23%. Нормальная диастолическая функция отмечена у 5% этих пациентов и неопределенная – у 13%. Таким образом, пациенты со сниженной ФВ имели бόльшую вероятность наличия умеренной и тяжелой ДД, чем лица с сохраненной ФВ (отношение шансов 1,67; р=0,01). До проведения ЭхоКГ различий в назначении препаратов между группами не отмечено. Однако после выполнения ЭхоКГ участники со сниженной ФВ чаще получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II (77% против 51%) и β-блокаторы (78% против 63%; оба р<0,001). Средние значения МНП были выше у лиц со сниженной ФВ (388 пг/дл против 183 пг/дл при сохраненной систолической функции; р<0,001). При этом отмечено, что уровень МНП был выше при наличии более тяжелой степени ДД (р<0,001 для сохраненной ФВ и р=0,045 при сниженной ФВ). В многофакторном анализе МНП оказался независимо связанным с возрастом, ФВ ЛЖ и степенью ДД. За время наблюдения (292±208 дней; в 80% случаев – не менее 6 месяцев) умерло 147 пациентов. Различий в уровне смертности за 6 месяцев между группами не отмечено (16% против 16% при сниженной и сохраненной ФВ; отношение рисков [ОР] 1,06; р=0,72). После внесения поправки на возраст и пол больные с сохраненной ФВ имели сопоставимый риск смерти с пациентами с систолической дисфункцией (ОР 0,85; р=0,33). После дальнейшей поправки на наличие артериальной гипертензии, сопутствующую патологию и почечную недостаточность результаты не изменились (ОР 0,91; р=0,59). Поправка на длительность СН также не сделала различия достоверными. Выводы. В данной большой проспективно наблюдаемой когорте больных с СН более половины (55%) участников имели сохраненную ФВ ЛЖ. ДД наблюдалась у 80% пациентов, в том числе, в 37% случаев в сочетании с систолической дисфункцией и в 44% – в виде изолированного нарушения. Систолическая и ДД были независимо связаны с более высоким уровнем МНП и плохим ближайшим прогнозом. Уровень смертности при ДД оказался высоким и сопоставимым с таковым при наличии систолической дисфункции ЛЖ. Источник. Bursi F., Weston S.A., Redfield M.M. et al. Systolic and Diastolic Heart Failure in the Community. JAMA, Nov. 8, 2006;296:2209-2216 См. также: Клинико-эпидемиологическая характеристика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Эффективность дигоксина при диастолической сердечной недостаточности. Данные испытания DIG. *Критерии ДД ЛЖ
Е – пиковая скорость в начале диастолы, А – пиковая скорость в конце диастолы; DT- время замедления пика Е; e’ – скорость раннего диастолического движения митрального кольца.
|