Вопросы вспомогательного дыхания при проведении первичной реанимации новорожденных (ПРН) в настоящее время являются предметом широких дискуссий. Действующие международные руководящие принципы рекомендуют использование 100% кислорода. Однако проведенные исследования показали, что более низкие концентрации кислорода могут быть столь же эффективны, как и 100% кислород, и способствовать более быстрому восстановлению спонтанного дыхания, более низкой летальности и низкому риску окислительного стресса у новорожденных. Целью настоящего исследования стало сравнение эффективности 2-х стратегий при проведении ПРН: назначение 40% или 100% кислорода. Методы и ход исследования. С 1998 г. по 2003 г. в Швеции в 4-х перинатальных центрах III уровня (2-х городских университетских [А1 и В1] и 2-х столичных [А2 и В2]), было проведено исследование всех доношенных (гестационный возраст [ГВ] ≥ 37 недель) младенцев с весом при рождении [ВР], соответствующим ГВ, и с Apgar показателями на 1-й минуте < 4 баллов. Критериями исключения были новорожденные из двоен и с серьезными врожденными пороками. В течение периода изучения центры использовали одну из 2-х стратегий ПРН: назначение 100% кислорода (А1 и А2) или 40% кислорода (В1 и В2). В качестве результатов оценивались различия в средних Apgar показателях в возрасте 1, 5, и 10 минут жизни с использованием ковариационного анализа и подстройкой к году рождения, материнскому возрасту, курению матерей, лечению в столичной/университетской городской больнице и показателям Apgar на 1-ой минуте. Кроме того, оценивались заболеваемость и летальность всего контингента изучения в зависимости от применявшихся стратегий кислородотерапии. Результаты. Всего за период изучения в 4-х центрах родилось 93 486 доношенных младенцев, из которых критериям включения соответствовало 1 223 новорожденных. В столичных перинатальных центрах (А2 и В2) частота оценок по Apgar < 4 на 1-ой минуте была более высокой, чем в городских университетских центрах (А1 и В1). Пропорция младенцев, родившихся путем операции кесарева сечения была сходной в обеих группах: 38,1% в группах 100% кислорода и 38,7% в группах 40% кислорода. Отмечалось большее увеличение средних значений оценки по Apgar (от 2,01 на 1-ой минуте до 6,74 на 5-ой минуте) в больницах, где ПРН проводилась с 40% кислородом [В1 и В2], по сравнению больницами [А1 и А2], где использовался 100% кислород (от 2,01 до 6,38). Среднее различие в Apgar показателях составило 0,36. На 5-ой минуте 44,3% младенцев, родившихся в больницах А1 и А2, имели Apgar оценку < 7 баллов по сравнению с 34,0% младенцев в больницах В1 и В2. На 10-ой минуте средние Apgar показатели были 8,16 баллов в больницах В1 и В2 и 8,07 - в больницах А1 и А2. Не было достоверных различий в средних оценках по Apgar на 1-ой и на 10-ой минутах между группами новорожденных с разными стратегиями применения кислорода. На 5-ой минуте средняя оценка по Apgar была значительно выше у младенцев, родившихся в перинатальных центрах В1 и В2, то есть там, где применялся 40% кислород (P = 0,002). Ковариационный анализ не выявил истинных различий между кислородными стратегиями по такому показателю как увеличения средней оценки Apgar между 1-ой и 5-ой минутами. Кривые Apgar показателей на 1, 5 и 10 минутах жизни для индивидуальных младенцев значительно (P = 0,0012) отличались в группах с разными стратегиями применения кислорода. Младенцы, родившиеся в больницах В1 и В2, имели более быстрые увеличения Apgar показателей, чем младенцы, родившиеся в больницах А1 и А2. Однако в 10 минут жизни никаких значительных различий в Apgar показателях у пациентов в зависимости от стратегии кислородотерапии обнаружено не было. Многомерный логистический регрессивный анализ, оценивавший стратегию применения 100% кислорода как фактора риска для низкой оценки по Apgar на 5-ой минуте, выявил зависимость между данной стратегией и Apgar показателями < 7 на 5-ой минуте с относительным риском (ОР), равным 1,5. Полная частота гипоксически-ишемической энцефалопатии и неонатальных судорог составила 5,2% у младенцев из группы 100% кислорода и 2,8% - из группы 40% кислорода, причем данный показатель различался в 4-х центрах и был равен: А1 - 8,5% и 6,3 %; А2 - 5,0% и 1,7%; В1 - 8,7% и 4,8%; В2 – 3,7% и 2,4%. Полная летальность новорожденных составила 2,0% и распределилась следующим образом: А1 - 4 младенца (2,8%); А2 - 12 младенцев (2,3%); В1 - 2 младенца (1,9%); В2 - 7 младенцев (1,5%). Выявленные различия между центрами в частоте летальных исходов, гипоксически-ишемической энцефалопатии или неонатальных судорог не были статистически значительными. Новорожденные с диагнозами синдрома аспирации мекония (n = 32; 2,6%), сепсиса (n = 59; 4,8%) или пневмонии (n = 28; 2,3%) также были включены в анализ, при этом исключение их не влияло на полученные результаты. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что доношенные новорожденные с выраженным угнетением дыхания, родившиеся в больницах, где ПРН проводилась с использованием 40% кислорода, имели более раннее восстановление показателей по Apgar по сравнению с младенцами, родившимися в больницах, где применялся 100% кислород. Ограничениями данного исследования стали отсутствие данных о перинатальных характеристиках (пуповинная pH, подпоказатели по шкале Apgar, социально-экономический статус) младенцев и применении опиоидов у матерей, фактической продолжительности кислородотерапии и величине насыщения крови кислородом; невозможность оценить, были ли все включенные младенцы активно реанимированы; а также то, что в одном перинатальном центре применялись международные руководящие принципы ПРН, а в 3-х других – шведские национальные руководящие принципы. По мнению авторов, преимуществами проведенного исследования можно считать то, что оно базировалось на большом количестве оцененных младенцев, представлявших совокупность высокого риска, и проводилось в нескольких перинатальных центрах III уровня европейской страны с высоким уровнем развития медицины. Авторы считают, что стратегия проведения ПРН, базирующаяся на назначении 40% кислорода, столь же эффективна, как и стратегия использования 100% кислорода. Источник. Lena Hellström-Westas et al. Earlier Apgar Score Increase in Severely Depressed Term Infants Cared for in Swedish Level III Units With 40% Oxygen Versus 100% Oxygen Resuscitation Strategies: A Population-Based Register Study, Pediatrics. December 2006; 118: 1179-1804 Статья- источник. Medline абстракт.
|