Эпидемии ВИЧ и туберкулеза идут рука об руку. ВИЧ инфицированные больные являются легкой добычей для Mycobacterium tuberculosis, а туберкулез, в свою очередь, усугубляет течение ВИЧ-инфекции и значительно повышает смертность больных. В предыдущих исследованиях было доказано благоприятное воздействие профилактики изониазидом для взрослых ВИЧ инфицированных больных. Ученые из Южной Африки изучили эффективность такой профилактики у детей; результаты их иссдедования опубликованы в British Medical Journal. Методы и ход исследования. Проспективное двойное слепое плацебо контролируемое исследование проходило в двух центрах в Кейптауне (ЮАР) с января 2003г. по май 2004 г. В исследование включали ВИЧ инфицированных детей в возрасте 8 недель и старше, весом не менее 2.5 кг. Критерии исключения: хроническая диарея, гемоглобин < 70г/л, нейтропения < 400/мкл, тромбоцитопениz < 50тыс на мкл, необратимая почечная недостаточность. Детей рандомизировали на изониазид (isoniazid) или плацебо, которые давали одновременно с ко-тримоксазолом (co-trimoxazole) – ежедневно или три раза в неделю. В соответствии с действующими в ЮАР рекомендациями ко-тримоксазол назначали в дозе 5 мг/кг по триметоприму до 12 мес. жизни; его продолжали и после года детям с выраженным иммунологическим дефицитом. Изониазид применялся в дозе 8-12мг/кг в день. Детей с подтвержденным или вероятным туберкулезом тоже рандомизировали, однако профилактику начинали только после излечения туберкулеза стандартным курсом. Основной конечной точкой служила смертность. Кроме того, оценивались заболеваемость туберкулезом и токсические реакции. Результаты. К 30 сентября 2003 г. (в течение первых 9 месяцев исследования) из 129 рандомизированных детей умерли 13 из 61 в группе плацебо и 4 из 68 в группе изониазида (р=0,009). К 30 декабря 2003 г. из 148 рандомизированных детей 16 умерли в группе плацебо и 5 – в группе изониазида (р=0,002 по назначенному лечению и р<0.001 при анализе по протоколу). На основании значительной разницы в смертности между группами, набор детей в группу плацебо было решено прекратить. Ко времени принятия такого решения были рандомизированы 277 детей. В окончательный анализ вошли 263 больных, 132 из которых получали изониазид и 131 – плацебо. Медиана наблюдения составила 5,7 мес (межквартильный интервал 2,0-9,7 мес). Примерно половина детей были младше 24 месяцев. 231 ребенок (88%) имели клинические проявления ВИЧ инфекции (категория В или С по классификации CDC). Медиана процента CD4+ составила 20%; доли детей с умеренным или тяжелым иммунодефицитом между группами не различались. Туберкулез в анамнезе (противотуберкулезное лечение) имели 23 больных в группе изониазида и 18 больных в группе плацебо, а положительную пробу Манту на момент рандомизации – 15 и 7 больных соответственно. 23 ребенка (9%) получали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) на момент рандомизации и 58 (22%) начали ВААРТ уже во время испытания. Всего получающих ВААРТ было 41 в группе изониазида и 40 в группе плацебо. Всего в ходе исследования умерли 11 (8%) из 132 детей в группе изониазида против 21 (16%) из 131 в группе плацебо (отношение шансов [ОШ] 0,46; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,22-0,95, р=0,015). Снижение вероятности смерти было одинаковым у детей, получавших изониазид ежедневно и трижды в неделю. Смертей среди детей с положительной пробой Манту не было. ОШ для детей с отрицательной пробой Манту составило 0,51 (0,24-1,07). Среди получавших ВААРТ 3 из 41 умерли в группе изониазида и ни одного из 40 в группе плацебо. Время без ВААРТ составило 577 человекомесяцев в группе плацебо и 685 - в группе изониазида. Таким образом летальность в отсутствие ВААРТ составила 43,6 на 100 в группе плацебо против 14 на 100 в группе изониазида. Общая заболеваемость туберкулезом при анализе по намерению лечить (intention to treat) была ниже в группе изониазида, чем в группе плацебо: 5 (4%) из 132 против 13 (10%) из 131, ОШ –0,28, 95% ДИ 0,10 –0,78, р=0,005. Общее время от начала наблюдения до положительной пробы Манту составило 667 человеко-месяцев в группе плацебо и 839 - в группе изониазида, что означает 7,2 случаев туберкулеза в год на 100 детей в группе изониазида против 23,4 в группе плацебо (соотношение заболеваемости 0,31, 95% ДИ 0,09-0,91). Защитный эффект изониазида в отношении заболеваемости туберкулезом наблюдался во всех возрастных группах и при обоих вариантах дозирования изониазида. Резистентных штаммов среди изолятов M. tuberculosis выделено не было. У 5 (4%) больных в группе изониазида и 8 (6.1%) в группе плацебо отмечались тяжелые токсические реакции (у 2 - повышение АЛТ, оба в группе плацебо, у 11 - нейтропения, тромбоцитопения). Для 27 (84%) умерших детей известна причина смерти: клинический сепсис у 14 (44%), бактериемия у 10 (31%), пневмония у 7 (22%), гастроэнтерит у 3 ( 9%), а также истощение, ВИЧ-энцефалопатия, лимфома Бэркита. Выводы. Исследование показало, что профилактическое назначение изониазида привело к значительному снижению общей смертности и заболеваемости туберкулезом. Авторы исследования считают, что профилактика изониазидом может быть рекомендована как рутинное вмешательство при ведении ВИЧ инфицированных детей в районах высокой распространенности туберкулеза. Они подчеркивают, однако, что необходимы более длительные исследования, которые позволят оценить стойкость защитного эффекта изониазида, безопасность его долгосрочного приема и экономическую целесообразность вмешательства. Источник. Heather J Zar et al. Effect of isoniazid prophylaxis on mortality and incidence of tuberculosis in children with HIV: randomised controlled trial. BMJ, doi:10.1136/bmj.39000.486400.55 (published 3 November 2006)
Статья-источник. Medline абстракт. Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |