С момента одобрения Американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) двух типов полимерных стентов, выделяющих цитостатики сиролимус (sirolimus-eluting stents [SES]) и паклитаксел (paclitaxel-eluting stents [PES]), в последние годы они стали широко использоваться для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Однако при анализе отдаленных клинических результатов появилась озабоченность ученых, связанная с ростом числа поздних коронарных тромбозов при имплантации этих протезов*. Ученые из 2 европейских академических кардиологических центров (Erasmus Medical Center, Нидерланды и University Hospital Bern, Швейцария) доложили о частоте ангиографически документированных ранних и поздних тромбозов покрытых стентов, имплантированных в их учреждениях с апреля 2002 г. по декабрь 2005 г. Методы и ход исследования. В соответствии с действующими практическими руководствами ЧКВ было выполнено 8146 последовательно поступившим пациентам с использованием SES (Cypher, Cordis Corporation, Johnson and Johnson, США; n=3823) и PES (TAXUS, Express2 или Liberte, Boston Scientific, США; n=4323). Аспирин и клопидогрель назначались до или во время процедуры. После ЧКВ всем больным рекомендовалось неопределенно долго принимать аспирин. В голландской популяции клопидогрель назначался, по крайней мере, 6 месяцев после имплантации PES и 3 месяца после имплантации SES. В последнем случае длительность приема могла увеличиваться более 6 месяцев, если устанавливалось не менее 3 стентов, общая длина их превышала 35 мм, проводилось вмешательство на хронической тотальной окклюзии или бифуркационных поражениях. В швейцарской популяции рекомендовалось принимать клопидогрель не менее 12 месяцев после ЧКВ, независимо от типа стента. Однако в случае применения непрямых антикоагулянтов длительность терапии клопидогрелем могла ограничиваться 3 месяцами. В анализ включены только случаи с ангиографически доказанными ранними (≤30 суток) и поздними (>30 суток) тромбозами стентов. Для оценки независимых предикторов развития тромбозов в модель пропорциональных рисков по Коксу вводились следующие переменные: пол, возраст, семейный анамнез сердечно-сосудистой патологии, диабет, артериальная гипертензия, курение в настоящем, дислипидемия, почечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, острый коронарный синдром (ОКС) при поступлении, тип стента, число стентов на пациента, общая длина стентов, средний диаметр стентов, лечение бифуркаций и предписанная продолжительность приема клопидогреля. Результаты. Средний возраст объединенной популяции составил 62,6 года, мужчины – 75%, диабетики – 16%, пациенты с ОКС – 59%. Больные с SES чаще были курильщиками, имели гипертензию, наследственную отягощенность, дислипидемию и диабет. Напротив, пациенты с PES чаще поступали по поводу ОКС, им имплантировалось большее число стентов с большей их протяженностью. Продолжительность наблюдения достигала более 3 лет и в среднем составила 1,73 года. Тромбозы стентов отмечены у 152 пациентов в среднем через 9 суток после ЧКВ (межквартильный интервал от 3 до 342 суток), что составило 1,3 случая на 100 пациентов в год или 2,9% за 3 года. Ранние тромбозы развились в 60% случаев (1,1% популяции) в среднем на 4 сутки после ЧКВ, поздние – в 40% (0,6 случаев на 100 пациентов в год). Из поздних тромбозов 59% возникли через год и позже после вмешательства (медиана – 451 день). В целом после развития 50% тромбозов в течение 9 суток после ЧКВ, зависимость частоты тромбозов от времени была практически линейной. Так частота тромбозов через 30 суток была 1,2%, через 1 год – 1,7%, через 2 года – 2,3% и через 3 года – 2,9%, таким образом составив между 1 месяцем и 3 годами 0,6% ежегодно. Число ранних тромбозов между группами SES и PES не различались (1,1% против 1,3%; р=0,49). Однако поздние тромбозы чаще развивались в группе PES (1,8% против 1,4% при имплантации SES; р=0,031), приведя за 3 года к тренду в пользу SES (3,2% против 2,5%; р=0,07). К моменту развития тромбоза стента двойную антитромбоцитарную терапию получали 87% пациентов в случае ранних тромбозов и 23% больных в случае поздних тромбозов (р<0,0001). В 51% случаев поздних тромбозов пациенты принимали один препарат (в 30 из 31 случая – аспирин) и в 16% не получали ни одного. Многофакторный анализ показал, что независимыми предикторами развития ранних и поздних тромбозов стента в объединенной популяции являются ОКС при поступлении (отношение рисков [ОР] 2,28; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,29–4,03) и сахарный диабет (ОР 2,03; 95% ДИ 1,07–3,83). В швейцарской когорте независимым предиктором раннего тромбоза оказалась артериальная гипертензия, позднего тромбоза – возраст. В голландской когорте предикторами раннего тромбоза стента были возраст, гипертензия, курение, ОКС и ЧКВ на бифуркациях; позднего тромбоза – отягощенная наследственность. Отсутствие терапии клопидогрелем не оказалось значимым фактором повышенного риска поздних или всех тромбозов. Выводы. Результаты данного нерандомизированного когортного исследования добавили следующую информацию о поздних тромбозах покрытых коронарных стентов. Частота их развития остается стабильной при долгосрочном наблюдении, составляя 0,6% в год на протяжении первых 3 лет. Чаще поздние тромбозы отмечаются при имплантации PES, чем при SES, и могут непредсказуемо развиваться в любое время после ЧКВ, несмотря на антиагрегантную терапию. По всей видимости, полагают авторы статьи, поздние тромбозы стентов имеют патофизиологические факторы риска, несколько отличные от механизмов развития ранних тромбозов. Вопрос о профилактической эффективности более длительной двойной антитромбоцитарной терапии остается открытым. Источник. Daemen J., Wenaweser P., Tsuchida K. et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet. Feb. 24, 2007; 369: 667–78 Статья-источник Медлайн абстракт *К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции. Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения.
После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE.
|