Оптимальная стратегия профилактики развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН), особенно у пациентов высокого риска, остается неопределенной. С этой целью чаще всего рекомендуется внутривенная нагрузка физиологическим раствором, применение низко- или изоосмолярных рентгенконтрастных веществ (РКВ), ограничение объема их введения, использование таких антиоксидантов как N-ацетилцистеин (N-АЦ), бикарбонат натрия (БН) или аскорбиновая кислота (АК)*. Итальянские ученые провели двухцентровое проспективное двойное слепое рандомизированное испытание по сравнению трех стратегий профилактики развития КИН у больных среднего и высокого риска, которым вводилось изоосмолярное РКВ. Методы и ход исследования. В испытание с января 2005 г. по август 2006 г. последовательно включено 326 взрослых пациентов, которым проводились ангиографические исследования. Критериями включения служили: стабильная концентрация креатинина ≥2,0 мг/дл и/или рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 40 мл/мин/1,73 м2. Исключались пациенты с уровнем креатинина ≥8,0 мг/дл, находящиеся на гемодиализе, с множественной миеломой, отеком легких, острым инфарктом миокарда, введением РКВ за предыдущие 2 суток, беременностью, назначением теофиллина, дофамина, маннитола, фенолдопама. Сравнивались три режима профилактики КИН: внутривенная нагрузка физраствором + N-АЦ (1 группа; n=111), внутривенное введение БН + N-АЦ (2 группа; n=108), внутривенная нагрузка физраствором + АК + N-АЦ (3 группа; n=107). Все препараты применялись до и после введения РКВ иодиксанола (Visipaque, 320 мг йода на мл, Amersham Health). Физраствор (0,9% раствор хлорида натрия) вводился со скоростью 1 мл/кг/час (0,5 мл/кг/час у пациентов с фракцией выброса <40%) в течение 12 часов до и 12 часов после применения РКВ. БН (концентрация – 154 мэкв/л в растворе декстрозы) вводился внутривенно в дозе 3 мл/кг/час в течение 1 часа перед применением РКВ, затем – со скоростью 1 мл/кг/час в течение времени ангиографической процедуры и 6 часов после нее. АК вводилась внутривенно в дозе 3 г за 2 часа до исследования, затем по 2 г на ночь и следующим утром. Пероральный N-АЦ (Fluimucil, Zambon Group SpA) принимался в дозе 1200 мг дважды в сутки накануне и в день исследования. Первичной конечной точкой испытания была частота развития КИН, определенная как повышение уровня креатинина ≥25% от исходного в течение 48 часов от применения РКВ или необходимость в гемодиализе. Вторичными точками служили повышение концентрации креатинина ≥0,5 мг/дл и снижение СКФ >25% в течение 48 часов от введения РКВ. Результаты. Все три группы были сопоставимы по большинству клинических характеристик и характеру сосудистых вмешательств. Средний риск развития КИН составлял 10 баллов**. Пациентов высокого риска КИН (сумма баллов ≥11) в группах было соответственно 26 (24%), 39 (36%) и 27 (26%) человек (р=0,054 для сравнения между 1 и 2 группами). Средняя концентрация креатинина составила 1,95 мг/дл (от 1,80 до 2,28 мг/дл). Общий объем введенной жидкости оказался меньше в группе БН + N-АЦ: 1081±445 мл против 1562±585 мл в 1 группе и 1599±584 мл в 3 группе (р<0,001) при одинаковом объеме введенного РКВ (соответственно в 1, 2 и 3 группах – 179±102 мл, 169±92 мл и 169±94 мл; р=0,69). Большой объем РКВ (>140 мл) применялся примерно у 55% участников (межгрупповые различия недостоверны). Число случаев развившейся КИН было значительно меньше в группе БН + N-АЦ (2 случая или 1,9%), чем в группах физраствора + N-АЦ (11 случаев или 9,9%; р=0,019) и физраствор + АК + N-АЦ (11 случаев или 10,3%; р=1,00 для различий между 1 и 3 группами). Частота развития вторичных точек также оказалась меньшей во 2 группе: для повышения креатинина на ≥0,5 мг/дл – 1 (0,9%) случай против 12 (10,8%) и 12 (11,2%) случаев в 1 и 3 группах соответственно (р<0,003; р=0,026); для снижения СКФ на ≥25% – 1 случай (0,9%) против 10 (9,2%) и 10 (10,3) случаев соответственно (p<0,009; p=0,018). Проведение гемодиализа потребовалось у 1 пациента в 1 и 2 группах и у 4 больных – в 3 группе. Анализ в подгруппах высокого риска (большой объем введенного РКВ, риск КИН >11 баллов, наличие сахарного диабета) показал большую профилактическую эффективность применения БН + N-АЦ и у этих пациентов. Выводы. У пациентов среднего и высокого риска комбинация БН и N-АЦ оказалась более эффективной в профилактике развития КИН, чем применение физраствора + N-АЦ или физраствора + АК + N-АЦ. Источник. Briguori C., Airoldi F., D’Andrea D. et al. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL). A Randomized Comparison of 3 Preventive Strategies. Circulation. March 13, 2007;115:1211-1217 Статья-источник. Medline абстракт. *См. также N-ацетилцистеин предотвращает развитие контраст-индуцированной нефропатии.
**Расчет риска КИН (Mehran R., Aymong E.D., Nikolsky E. et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393–1399.) Полный текст статьи: Факторы риска | Баллы | Гипотензия | 5 | Внутриаортальная контрпульсация | 5 | Застойная сердечная недостаточность | 5 | Возраст >75 лет | 4 | Анемия | 3 | Сахарный диабет | 3 | Объем введенного РКВ | 1 на каждые 100 мл | Содержание креатинина >1,5 мг/дл | 4 | или | | СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 | 2 балла для 40–60 4 балла для 20–40 6 баллов для < 20 |
Риск (сумма баллов) | Частота КИН | Частота гемодиализа | Низкий (≤5) | 7,5% | 0,04% | Средний (6–10) | 14,0% | 0,12% | Высокий (11–16) | 26,1% | 1,09% | Очень высокий (≥16) | 57,3% | 12,6% | |