В 2003 г. и 2004 г. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) последовательно одобрило применение двух типов полимерных коронарных стентов, выделяющих цитостатики сиролимус (Cordis’s sirolimus-eluting Cypher stent [SES]) и паклитаксел (Boston Scientific’s paclitaxel-eluting Taxus stent [PES]). Их эффективность в отношении снижения числа рестенозов была показана в относительно некрупных и непродолжительных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ) преимущественно у больных со стабильной коронарной болезнью без комплексных поражений сосудистого русла. Тем не менее, в настоящее время частота использования покрытых стентов в США составила до 80%, а по всему миру уже имплантировано несколько миллионов таких протезов. С учетом появившихся сообщений о росте числа неблагоприятных исходов в отдаленные после вмешательства сроки [1–3] сразу несколько групп исследователей провели объединенные анализы индивидуальных данных участников РКИ, посвященных сравнению покрытых и непокрытых стентов. Методы и ход исследования. A.Kastrati et al. выполнили анализ 4958 пациентов (средний возраст от 59 до 67 лет; 1411 больных с диабетом), включенных в 14 РКИ, сравнивающих SES (Cypher или Cypher Select, Cordis) с непокрытыми металлическими стентами и сроком наблюдения не менее 1 года (от 12,1 до 58,9 месяцев). Первичной конечной точкой служила смерть от любой причины. Вторичными точками были комбинации смертности и инфаркта миокарда (ИМ), смертности, ИМ и повторной реваскуляризации. В исследовании C.Spaulding et al. проведен анализ данных 4 РКИ двойного слепого дизайна (n=1748), сравнивающих SES с непокрытыми стентами аналогичной конструкции (Bx Velocity, Cordis). Во всех испытаниях больные с острым ИМ были исключены. Ангиографический контроль проводился через 6 или 8 месяцев. Общая продолжительность наблюдения составила не менее 4 лет. Первичной конечной точкой эффективности была смертность от любой причины. Вторичными конечными точками служили сердечно-сосудистая и не сердечно-сосудистая смертность, общая смертность и Q-ИМ, общая смертность и любой тип ИМ. В работе G.W.Stone et al. выполнен анализ данных 4 РКИ двойного слепого дизайна (n=1748), сравнивающих SES с непокрытыми стентами, и 5 РКИ двойного слепого дизайна (n=3513), сравнивающих PES с непокрытыми стентами. Оценивалась 4-летняя частота следующих конечных точек: тромбозы стентов (по определению испытаний), повторные реваскуляризации на артерии вмешательства, частота ИМ, смерть от любой причины, от сердечной и несердечной причины, а также композитные точки больших клинических событий. Результаты. В 14 РКИ SES за время наблюдения зарегистрировано 146 летальных исходов в группе покрытых стентов против 147 в группе непокрытых стентов. Имплантация SES не была связана с риском смерти от любой причины: отношение рисков (ОР) 1,03 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,80–1,30; р=0,80). Последовательное исключение данных каждого отдельного испытания существенно не изменяло ОР смерти (от 0,96 до 1,06; р≥0,71 в сравнении со средним ОР). Также не отмечено значимого влияния продолжительности наблюдения (р=0,44), длительности рекомендуемой протоколом двойной антитромбоцитарной терапии (р=0,69), наличия больных с ИМ при включении (р=0,56) и двойного слепого дизайна РКИ (р=0,70). Частота комбинированной точки (смерть + ИМ) между группами также не различалась: ОР 0,97 (р=0,76). Однако комбинация смерть + ИМ + реинтервенция была значительно реже при имплантации SES: ОР 0,43 (95% ДИ 0,34–0,54; р<0,001). Тромбозы стентов (по определению испытаний) отмечены у 34 пациентов группы SES против 31 больного в группе металлических стентов. ОР риска тромбоза составил 1,09 (95% ДИ 0,64–1,86; р=0,75). Тем не менее, после 1 года наблюдения тромбоз стента появился у 8 участников в группе SES против 1 в группе непокрытых стентов. Средний риск тромбоза после первого года был несколько выше при SES: 0,6% в год против 0,05% в год в группе непокрытых стентов (р=0,02). Однако авторы отмечают, что в 8 РКИ цензурирование тромбозов привело к исключению 5 случаев (все в группе непокрытых стентов), поскольку они появились после повторных вмешательств. В анализе C.Spaulding et al. (4 РКИ SES) 4-летняя выживаемость составила 93,3% в группе SES против 94,6% в группе непокрытых стентов (ОР 1,24; 95% ДИ 0,84–1,83; р=0,28). Также не отмечено различий по частоте смерти от сердечно-сосудистых и не сердечно-сосудистых причин, частоте Q-ИМ и ИМ любого типа. Однако выживаемость среди больных диабетом (n=428) была выше в группе непокрытых стентов (95,6% против 87,8% при SES; ОР 2,9 для группы SES; р=0,008) за счет увеличения случаев смерти и от сердечно-сосудистых и от не сердечно-сосудистых причин. Отмечено 10 случаев тромбозов стентов (по определению испытаний) в группе SES против 5 в группе непокрытых стентов, причем через год после вмешательства соответственно 5 против 0. После определения тромбоза стента по критериям Academic Research Consortium [1] обнаружено 30 событий в группе SES против 28 событий в группе непокрытых стентов. При этом тромбозы стентов были чаще в течение первого года в группе непокрытых стентов (14 против 6), и, напротив, в последующие годы – чаще в группе SES (23 против 14). В анализе G.W.Stone et al. (4 РКИ SES и 5 РКИ PES) частота тромбозов стентов между группами SES и непокрытых стентов за 4 года не различалась (1,2% против 0,6% соответственно; р=0,20), также как и между PES и непокрытыми стентами (1,3% против 0,9% соответственно; р=0,30). Тем не менее, между 1 и 4 годами наблюдения число тромбозов стентов было несколько выше в группах покрытых стентов (5 случаев или 0,6% для SES против 0% для непокрытых стентов; р=0,025 или одно экстрасобытие на 489 пациентов; и 9 случаев или 0,7% для PES против 2 случаев или 0,2% для непокрытых стентов; р=0,028 или 1 экстрасобытие на 557 пациентов). В группах покрытых стентов отмечена значительно меньшая частота повторных реваскуляризаций артерий вмешательства (ОР 0,38; р<0,001 для SES; OP 0,62; p<0,001 для PES). При этом максимум различий в частоте клинических рестенозов между группами покрытых и непокрытых стентов был достигнут через 1 год от вмешательства, и до 4 лет наблюдения эти различия оставались стабильными. 4-летняя частота общей смертности в группах не различалась: 6,7% в группе SES против 5,3% в группе непокрытых стентов (р=0,23); 6,1% в группе PES против 6,6% в группе непокрытых стентов (р=0,68). Сопоставимой была и 4-летняя частота ИМ: 6,4% в группе SES против 6,2% в группе непокрытых стентов (р=0,86); 7,0% в группе PES против 6,3% в группе непокрытых стентов (р=0,66). Частота смерти или ИМ до первого года и после него между группами также не различались. Выводы. В анализе 14 РКИ A.Kastrati et al. показали, что применение SES сопровождалось такой же выживаемостью и частотой ИМ как при имплантации непокрытых стентов, однако значительной редукцией потребности в повторных реваскуляризациях миокарда. Частота поздних тромбозов SES была выше, но общее число случаев было небольшим. В анализе 4 РКИ C.Spaulding et al. не выявлено различий в частоте общей смертности, ИМ и тромбозов стентов между группами SES и непокрытых стентов. Хотя выживаемость у пациентов с диабетом была ниже в группе SES, общее число фатальных событий было весьма небольшим и, поэтому различия могут оказаться случайными. В анализе G.W.Stone et al. использование покрытых стентов сопровождалось сопоставимой с непокрытыми стентами частотой общей смертности и ИМ, значительно меньшим числом повторных вмешательств и повышением, хотя и небольшим, случаев очень поздних (после 1 года) тромбозов стента. Однако, подчеркивают авторы анализа, в большинстве испытаний тромбозы стентов, следующие за повторными вмешательствами, исключались из анализа безопасности, а такие вмешательства чаще выполнялись при непокрытых стентах. Поэтому, полагают исследователи, с учетом трудностей в определении тромбоза стента без ангиографического или посмертного подтверждения показателем безопасности имплантации стента должна быть частота смертности и ИМ. Источники. Kastrati A., Mehilli J., Pache J. et al. Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents. N Engl J Med. March 8, 2007;356:1030-9. Статья-источник. Medline абстракт. Spaulding C., Daemen J., Boersma E. et al. A Pooled Analysis of Data Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents. N Engl J Med. March 8, 2007;356:989-97. Статья-источник. Medline абстракт. Stone G.W., Moses J.W., Ellis S.G. et al. Safety and Efficacy of Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Coronary Stents. N Engl J Med. March 8, 2007;356:998-1008. Статья-источник. Medline абстракт. 1. К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции. 2. После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE. 3. Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения. |