Принятие решения о назначении долгосрочного диализа (ДД) у новорождённых с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) является сложной этической дилеммой для врачей и членов семей таких пациентов. Кроме того, вопросы применения ДД в неонатальном периоде (до 28 дней жизни) мало изучены. Многие неонатологи считают неблагоприятными перспективы инициации ДД в неонатальном периоде в качестве подготовки к пересадке почки. Целью настоящего исследования стала оценка результатов применения ДД у новорождённых и детей в возрасте 1 - 24 месяца с ТСПН. Методы и ход исследования. С 1992 г. по 2005 г. по базе данных из 98 центров США и Канады (NAPRTCS) было проведено исследование 193 новорождённых, которые начали получать ДД в возрасте ≤ 1 месяца; (группа новорожденных [Н]) и 505 детей - в возрасте 1 - 24 месяца (группа старших детей [СД]) по поводу ТСПН. В качестве результатов оценивались данные относительно пола и расы пациентов, первичного почечного диагноза и типа ДД, вероятности и причин для завершения ДД, времени трансплантации, смертности пациентов, а также вероятности и продолжительности госпитализации. Причинами для завершения ДД были: трансплантация почек, изменение метода диализа, смерть, восстановление функции собственной почки и другие (перитонит, панкреатит, перевод в другой медицинский центр и отказ семьи). Результаты. По данным NAPRTCS, частота ДД у новорожденных с ТСПН составила 0,045 случаев на 1 млн. населения в год. С учётом среднего количества ежегодных живых рождений в Соединенных Штатах и Канаде в течение первых 12 лет периода изучения, частота ДД была оценена как 0,32 случаев на 100 000 живых рождений. Характеристики новорождённых (пол, раса) были подобны таковым у старших детей. У новорождённых, чаще отмечались нарушения развития почек (а-/гипо-/дисплазия) или аутосомно-рециссивная поликистозная почечная болезнь, тогда как старшие дети чаще страдали от врожденного нефротического синдрома (P < 0,001). Почти у всех новорождённых (98%) применялся перитонеальный диализ, тогда как 9% старших детей получали гемодиализ (P < 0,001). Вероятность назначения ДД в течение периода изучения у новорождённых была такая же, как у старших детей (81% против 83%). Однако причины для завершения ДД значительно отличались между этими 2 возрастными группами (P < 0,001). У новорождённых ДД чаще прекращали из-за смерти, и они реже заканчивали получать его после трансплантации. С другой стороны, у новорождённых чаще восстанавливалась функция родной почки, и им реже требовалось изменение типа диализа. Также было существенное различие во времени трансплантации между этими возрастными группами. За 5 лет после начала ДД старшим детям трансплантация была произведена раньше, чем новорождённым (P < 0,001). Многомерный анализ также показал, что у старших детей вероятность завершения ДД из-за трансплантации была в 1,55 раза выше, чем у новорождённых (95% доверительный интервал [ДИ]: 1,19 – 2,02). Срединный период наблюдения для оценки выживания детей в группе Н составил 17,8 месяцев, в группе СД – 14,6 месяцев. В целом, 46 (24%) из 193 новорождённых и 100 (20%) из 505 старших детей умерли в течение периода изучения (P = 0,192). 17 (9%) новорождённых умерли в течение их начального курса ДД. 26 (15%) детей в группе Н умерли от других причин, закончив начальный диализ. Не было никаких существенных различий во времени смерти между обеими группами (P = 0,401), что подтверждалось данными многомерного анализа (относительный риск: 0.80; 95% ДИ: 0,56 – 1,14). Пол, когорта больных, период изучения и размер центра не влияли на время завершения ДД, время трансплантации или время смерти пациентов. Однако первичный почечный диагноз (дисплазия или обструкция) был значительно связан со снижением риска смерти в течение ДД. После инициирования ДД большинство и новорождённых, и старших детей нуждалось в госпитализации (80% против 73%; P = 0,034). Среди когда-либо госпитализируемых новорождённые имели большее среднее число дней пребывания в больнице, чем старшие дети (54 против 39; P < 0,001). Были доступны данные для 130 новорождённых, которые начали получать ДД в течение 1992 – 1998 г.г. (период I) и для 63 новорождённых, которые начали получать ДД в 1999 – 2005 г.г. (период II). В целом, новорождённые в течение периодов I и II имели близкую частоту почечной трансплантации. Однако в течение периода II в пределах 3-х лет от начала ДД у 80% когорты пациентов была выполнена трансплантация почек в отличие от 60% когорты новорожденных, наблюдаемых в период I. У новорождённых, которые начали получать ДД в период II, отмечена тенденция к лучшему выживанию в течение 3-х лет после начала ДД (P = 0,111). При анализе по методу Wilcoxon улучшение выживания было статистически существенным (P = 0,036). Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что у новорождённых с ТСПН результаты ДД сопоставимыми с результатами ДД у старших детей. По мнению авторов, раннее инициирование ДД у данного контингента - это приемлемый выбор для родителей и клиницистов. Ограничением данного исследования стал неполный охват таких пациентов из-за добровольного характера поступления информации в использованную базу данных (NAPRTCS), а также то, что не учитывался первичный диагноз, приведший к ТСПН. Авторы считают, что применение перитонеального диализа, введение сбалансированного энтерального питания и терапия гормоном роста будут способствовать лучшему выживанию, росту и развитию младенцев с ТСПН. Кроме того, необходимо продолжить исследование для выявления влияния первичной этиологии и сопутствующих преморбидных состояний на результаты ДД у новорождённых с ТСПН. Источник. William A. Carey et al. Outcomes of Dialysis Initiated During the Neonatal Period for Treatment of End-Stage Renal Disease: A North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies Special Analysis, Pediatrics. February 2007; 119: 468-473 Статья-источник. Medline абстракт.
|