Высокие темпы распространения ВИЧ-инфекции и ее болезнь-модифицирующее влияние диктуют необходимость пересмотра существующих рекомендаций ВОЗ по лечению респираторных инфекций, которое было разработано до начала ВИЧ-пандемии. ВИЧ-ассоциированная пневмония (П) - основная причина госпитализации детей в южно-африканских странах. Целью данного проспективного исследования явилось выявление предикторов неэффективности стандартной антимикробной терапии (САТ) у детей с тяжелой П, а также изучение влияния ВИЧ-статуса больного на результаты лечения. Методы и ход исследования. Обследовано 358 детей в возрасте 1-59 мес, поступивших, согласно критериям ВОЗ, с тяжелой и крайне тяжелой П в госпиталь Короля Эдварда VIII (01.2001-12.2002, Дурбан, Южная Африка). Детей включали в исследование независимо от их ВИЧ-статуса. В обследование входило: анализ крови, культура крови, антимикробная активность мочи, ВИЧ-тест, микробиологическое исследование индуцированной мокроты и назофарингеального аспирата, рентгенограмма грудной клетки. Всем больным начинали САТ бензилпенициллином 30 мг/кг/сут 4 раза в день внутривенно (в/в) и гентамицином 7,5 мг/кг/сут 1 раз в/в. Младенцам к САТ добавляли триметоприм-сульфаметоксазол 30 мг/кг/сут 4 раза в день. При неэффективности терапии исследовали легочный (ЛА) и плевральный (ПА) аспират, не-бронхоскопическую бронхоальвеолярную лаважную жидкость (НБ-БАЛЖ) на флору. Первичной конечной точкой исследования была неэффективность САТ в течение 48 ч (НеСАТ48). Результаты. Из 358 детей 254 (71%) имели крайне тяжелое заболевание; 356 были чернокожими; средний возраст составил 4,8 мес; 260 (73%) пциентов были младше 1 года; 242 (68%) - были ВИЧ-инфицированными (ВИЧ-и), 41 (11%) - ВИЧ-экспозированными (ВИЧ-э-неи, подвергшимися воздействию ВИЧ, но неинфицированными) и 75 (21%) - не-ВИЧ-инфицированными (не-ВИЧ-и). НеСАТ48 имела место у 126 (35%) детей, неэффективность последующей терапии (НПТ) - еще у 29 (8%) больных, главным образом из-за внутрибольничной или сопутствующей инфекции. 54 (15%) детей умерли, в том числе 13 в течение первых 48 ч после поступления. Средняя длительность госпитализации составила 8 (4-13) дней, средняя продолжительность оксигенотерапии - 4 (2-8) дня. Однофакторный анализ показал, что наиболее сильными предикторами плохого исхода, то есть НеСАТ48, НПТ или госпитальной смертности, были возраст <1 года, ВИЧ-инфицирование, туберкулез матери, полимикробная этиология и очень тяжелое заболевание. Так, у детей <1 года НеСАТ48 имела место в 42% случаев (против 17% у детей ≥1 года; р<0,0001), НПТ - в 49% (против 30%; р=0,001), а летальный исход - в 19% (против 6%; р=0,004). НеСАТ48 регистрировалась в несколько раз чаще у ВИЧ-и (отношение шансов OR=5,37; 95% доверительный интервал [ДИ]:2,25-13,25) и ВИЧ-э-неи (OR=2,66; 95% ДИ:0,89-8,11; р<0,0001), чем у не-ВИЧ-и детей, а НПТ - в 6,54 (2,82-15,55) и 2,3 (0,79-6,8; р<0,0001) раза соответственно. Выявлена также сильная взаимосвязь между ВИЧ-статусом больного первого года жизни и летальностью, которая у ВИЧ-и детей была достоверно выше, чем у ВИЧ-э-неи (р=0,0007). Исходы у детей с крайне тяжелым заболеванием также были достоверно хуже (НеСАТ48 р<0,0001; НПТ р<0,0001; летальность р=0,0001), чем у детей с тяжелой П. Туберкулез матери, который имел место у 5% больных, ассоциировался с НеСАТ48 и НПТ в 72% (р=0,0007), с летальным исходом - в 39% (р=0,0101) случаев. При поступлении в стационар у 35% больных не выделено микроорганизмов, у 46% - выделен один, у 17% - два, у 1% - три клинически значимых различных микроорганизма. Полимикробная инфекция не была характерной особенностью ВИЧ-и, детей <1 года или больных с дистрофией, а также не зависела от частоты сердечных сокращений, дыхания или температуры тела. Однако полимикробная этиология определяла исход заболевания. НеСАТ48 в случае отсутствия микроорганизмов отмечена у 17%, при наличии одного - у 29%, двух - у 62%, трех - у 100% детей (р<0,0001); НПТ - у 22%, 39%, 67% и 100% (р<0,0001), летальный исход - у 9%, 12%, 23% и 25% соответственно (р<0,012). Многофакторный логистический регрессионный анализ еще больше подтвердил прогностическую значимость описанных маркеров НеСАТ48: возраста <1 года (OR=6,38; 95% ДИ:2,72-14,91; р<0,0001), ВИЧ-статуса (ВИЧ-и 10,3; 3,26-32,51; ВИЧ-э-неи 6,02; 1,55-23,38; р=0,0003) и числа выделенных микроорганизмов (один 2,06; 1,05-4,05; два 10,75; 4,38-26,36; три - 100%; р<0,0001). Эти же показатели были предикторами НПТ. Предикторами летального исхода были выраженное тахипноэ при поступлении, ВИЧ-статус и крайняя степень тяжести заболевания. У 22% детей при поступлении выявлена бактериемия, у 38% выделен вирус в назофарингеальном аспирате, у 15% доказан туберкулез, у 9% - Pneumocystis jirovecii пневмония. Бактериемия у детей ≥1 года чаще ассоциировалась с плохим исходом (НеСАТ48 у 30%, НПТ у 48%; летальный исход у 6%) по сравнению с детьми <1 года (13%, р=0,052; 24%, р=0,029 и 5%, р=0,56 соответственно). Streptococcus pneumoniae чаще всего (7%) высевался из крови при поступлении и был чувствителен к пенициллину. Staphylococcus aureus бактериемия зарегистрирована у 5% детей и приводила к НеСАТ48 в 81%, НПТ - в 88%, летальному исходу - в 38%, что было связано с антибиотикорезистентностью. У 110/155 детей с НеСАТ48 проводилось исследование НБ-БАЛЖ (n=97), ЛА (n=7) и ПА (n=6). Самыми частыми микроорганизмами были цитомегаловирус (n=44), P.jirovecii (n=29) и М.tuberculosis (n=24). P.jirovecii пневмония выявлена у 29/74 ВИЧ-и, у 3/9 ВИЧ-э-неи и ни у одного не-ВИЧ-и больного. Выводы. Результаты исследования могут быть использованы для пересмотра рекомендаций ВОЗ по лечению тяжелой пневмонии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией у детей <1 года. Показано, что НеСАТ48 имела место у 42% больных, НПТ - еще у 6%. Установлено, что предикторами плохого исхода были ВИЧ-статус (ВИЧ-и и ВИЧ-э-неи), возраст <1 года, крайне тяжелое заболевание, туберкулез матери и полимикробная этиология. Ключевым предиктором явилась полимикробная этиология заболевания, что требует неотложного поиска быстрых и дешевых диагностических методов с тем, чтобы помочь клиницистам и повысить эффективность терапии. Источник. Lisa M McNally et al. Effect of age, polymicrobial disease, and maternal HIV status on treatment response and cause of severe pneumonia in South African children: a prospective descriptive study. Lancet, April 28, 2007; 369; 1440-1451. Medline абстракт.
Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |