|
Можно ли прогнозировать выживание новорождённых в «зоне предела жизнеспособности»? |
|
24.10.07
|
Младенцы с весом при рождении (ВР) < 500 г и гестационным возрастом (ГВ) < 23 недель выживают крайне редко (значительно меньше 10%), а выживание данного контингента с сохранением здоровья практически невозможно. Напротив, частота выживания младенцев с ВР > 750 г и ГВ > 26 недель в США составляет > 70%. Выживание пациентов с ВР 500 – 750 г и ГВ 23 – 26 недель («зона предела жизнеспособности» [ЗПЖ]) проблематично, а заболеваемость выживших детей весьма значительна. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить способность неонатологов правильно прогнозировать жизнеспособность новорождённых в ЗПЖ и в соответствии с этим определять целесообразность проведения реанимационных мероприятий в родовой комнате. Младенцы с весом при рождении (ВР) < 500 г и гестационным возрастом (ГВ) < 23 недель выживают крайне редко (значительно меньше 10%), а выживание данного контингента с сохранением здоровья практически невозможно. Напротив, частота выживания младенцев с ВР > 750 г и ГВ > 26 недель в США составляет > 70%. Выживание пациентов с ВР 500 – 750 г и ГВ 23 – 26 недель («зона предела жизнеспособности» [ЗПЖ]) проблематично, а заболеваемость выживших детей весьма значительна. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить способность неонатологов правильно прогнозировать жизнеспособность новорождённых в ЗПЖ и в соответствии с этим определять целесообразность проведения реанимационных мероприятий в родовой комнате. Методы и ход исследования. В 1996 и 2003 г.г. в США был проведён опрос ~ 500 неонатологов. Им предлагалось выбрать тактику оказания помощи новорождённым в ЗПЖ: 1) проведение полной реанимации, (2) поддерживающая терапия или (3) задержка реанимации по просьбе родителей, в зависимости от градации ВР/ГВ: 500 г/< 23 недель, 500 - 600 г/~ 24 недели, 601 - 750 г/~ 25 недель и > 750 г/≥ 26 недель. Были проанализированы факторы, которые могли повлиять на принятие неонатологами того или иного решения: жизнеспособность пациента, наличие положительного ответа на первичную реанимацию, качество жизни, стоимость лечения, опасение судебных разбирательств и религиозные верования врача. Кроме того, в одном отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых (NICU) было идентифицировано 102 чрезвычайно недоношенных младенцев (ВР от 400 до 750 г), за которыми был осуществлён последующий клинический контроль до 2-х лет скорректированного возраста. Была определена прогностическая значимость каждого из 4 критериев состояния младенцев в родовой комнате (Apgar оценка на 1 и 5 минуте и частота сердечных сокращений [ЧСС] на 1 и 5 минуте) для летального исхода или неврологической заболеваемости. Результаты. Всего было получено 304 (63%) ответа на 500 запросов, отправленных неонатологам в 2003 г. и 362 (66%) ответа на 550 запросов в 1996 г. Респонденты являлись опытными практикующими неонатологами (средний стаж работы 18,2 года) из 43 штатов США и Пуэрто-Рико. Не было выявлено существенных различий для каждой градации ВР/ГВ среди ответов, полученных в 1996 г., по сравнению с 2003 г. Для самых маленьких младенцев (500 г/< 23 недель) 4% опрошенных неонатологов обеспечили бы полную реанимацию, 57% - только поддерживающую терапию и 36% - подчинились бы пожеланиям родителей. Для младенцев с ВР > 750 г и ГВ 26 недель 99% неонатологов обеспечили бы полную реанимацию. Для младенцев с ВР от 600 до 750 г и ГВ 25 недель 91% неонатологов обеспечили бы полную реанимацию, 8% - подчинились бы родительским пожеланиям и 1% - обеспечили бы поддерживающую терапию. Для младенцев с ВР 500 - 600 г и ГВ 24 недели 59% неонатологов выбрали бы полную реанимацию, 2% - поддерживающую терапию и 37 % подчинились бы родительским пожеланиям. 45% неонатологов заявили, что их окончательное решение о проведении реанимационных мероприятий в родовой комнате зависело бы от данных осмотра новорождённого и его ответа на первичную реанимацию. Для всех групп ВР и всех принимаемых решений наиболее важными критериями были: жизнеспособность пациента, положительный ответ на первичную реанимацию и качество жизни. Напротив, для всех групп ВР и для всех решений менее значимыми были соображения, связанные со стоимостью лечения, опасениями судебных разбирательств и собственными религиозными верованиями врача. У 102 младенцев (ВР: 640 + 86 г; ГВ=GA: 24.9 + 1.5 недели), поступивших в NICU, была определена связь между выживанием и Apgar оценкой на 1 и 5 минутах жизни. Apgar оценка на 1 минуте у 65 оставшихся в живых пациентов не отличалась значительно от Apgar оценки на 1 минуте у 37 умерших (4,1 + 2,0 против 3,5 + 1,9; P = 0,14). Кроме того, было существенное совпадение Apgar оценок между оставшимися в живых и умершими младенцами. Не было выявлено минимальной Apgar оценки на 1 минуте, ниже которой реанимация была бы бесполезной или выше которой выживание могло быть обеспечено. Для Apgar оценки на 5 минуте не было статистически значимых различий между оставшимися в живых и умершими пациентами (6,3 + 2,0 против 6,2 + 1,7; не существенно). На 1-й минуте Apgar оценка у 70 младенцев с тяжёлыми заболеваниями была немного, но достоверно ниже, чем у 32 младенцев без тяжёлых заболеваний (3,6 + 1,9 против 4,5 + 2,1; P = 0,03). Однако это различие исчезало на 5-й минуте (6,2 + 1,8 против 6,5 + 2.0; не существенно). Совпадение между оценками у младенцев с заболеваниями и без них было существенным и не было выявлено Apgar оценки, ниже которой отрицательный результат был бы гарантирован или выше которой положительный результат был бы возможен. При каждом значении ЧСС были найдены достоверные совпадения частоты летальных исходов и выживания младенцев, в том числе при наличии тяжелых заболеваний и без них. Ни Apgar оценка, ни ЧСС на 1 или 5 минуте не обладали существенной чувствительностью для прогноза смерти до выписки, выживания с неврологическими нарушениями или без них. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что ЗПЖ у новорождённых соответствует ВР 500 – 600 г и ГВ 23 – 24 недели. По мнению авторов, вопрос о целесообразности и объёме реанимационных мероприятий у данного контингента должен решаться неонатологами непосредственно в родовой комнате в зависимости от состояния пациентов и их ответа на первичную помощь. Ограничением настоящего исследования стало то, что данные осмотра младенцев изучения были получены из единственного NICU; то, что решение об их реанимации могло быть принято повторно в течение пребывания в NICU, а также то, что оценка неврологической заболеваемости основывалась только на результатах по шкале Bayley в возрасте 2 лет. Авторы считают, что прогноз у новорождённых в ЗПЖ, сделанный неонатологами в родовой комнате, не всегда оправдывается. Источник. Jaideep Singh et al. Resuscitation in the "gray zone" of viability: determining physician preferences and predicting infant outcomes. Pediatrics. September 2007; 120(3): 519-526. Статья-источник. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|