|
|
|
|
У больных острыми коронарными синдромами, подвергнутых коронарному стентированию, прасугрель оказался эффективнее клопидогреля в профилактике ишемических событий и тромбозов стента. |
|
|
14.05.08
|
В испытании TRITON–TIMI 38* было показано, что у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС) терапия тиенопиридином нового поколения прасугрелем в сравнении с традиционной терапией клопидогрелем приводит к 19% снижению риска комбинированной первичной конечной точки ишемических событий с «расплатой» за это в виде небольшого увеличения риска больших кровотечений. Исследователи, проводившие испытание, выполнили дополнительный анализ эффективности и безопасности прасугреля среди больных, подвергнутых коронарному стентированию, уделив особое внимание проблеме тромбозов стента.
Методы и ход исследования.
В испытание включались пациенты ОКС без подъема сегмента ST промежуточного и высокого риска и больные ОКС с подъемом сегмента ST. Главными критериями исключения были геморрагические диатезы и прием тиенопиридинов в течение предшествующих 5 суток. Участники рандомизировались в группы прасугреля и клопидогреля в соотношении 1:1, независимо от использования стентов и их типа. Сразу после рандомизации пациенты получали нагрузочную дозу прасугреля (60 мг) или клопидогреля (300 мг). Поддерживающие дозы тиенопиридинов (10 и 75 мг соответственно) в сочетании с аспирином больные принимали от 6 до 15 месяцев (медиана – 14,5 месяцев).
Первичной конечной точкой испытания TRITON–TIMI 38 была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и нефатальный инсульт. Общий клинический эффект определялся как комбинация общей смертности, нефатального ИМ, нефатального инсульта, нефатальных больших геморрагий по классификации TIMI. Тромбозы стентов оценивались по критериям Academic Research Consortium и классифицировались как определенные, вероятные и возможные**. Ранними считались тромбозы стентов, развившиеся в первые 30 суток от рандомизации, поздними – после 30 суток.
Результаты.
Из 13 608 участников испытания 12 844 (94%) был имплантирован, по крайней мере, один коронарный стент. Только стандартные (непокрытые) металлические стенты (СМС) получил 6461 пациент, только стенты, покрытые лекарствами (СПЛ) – 5743 пациента. 640 больным имплантированы эндопротезы обоих типов. Последняя подгруппа участников была исключена из данного анализа.
Исходные характеристики пациентов в группах прасугреля и клопидогреля были хорошо сбалансированы, в том числе в подгруппах СМС и СПЛ. Средний возраст участников составил – 60 лет, мужчин было около 75%, больных диабетом – около 25%, курильщиков – около 40%, пациентов с ОКС без подъема ST – около 70% в подгруппе СМС и 82% в подгруппе СПЛ.
В группе прасугреля была достигнута 19% редукция риска первичной конечной точки (9,7% против 11,9% в группе клопидогреля; отношение риска [ОР] 0,81; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,72–0,90; р=0,0001). В том числе отмечено снижение риска ИМ на 24% (ОР 0,76; р<0,0001), частоты повторных экстренных реваскуляризаций на 32% (ОР 0,68; р=0,0003) и всех реваскуляризаций на 23% (ОР 0,77; р=0,001). При терапии прасугрелем выявлен недостоверный тренд к большей частоте больших кровотечений (2,4% против 1,9%; ОР 1,27; р=0,06). Общий клинический эффект оказался явно в пользу нового тиенопиридина (12,0% против 13,7%; ОР 0,86; р=0,002).
Анализ подгрупп участников в зависимости от типа имплантированных стентов в целом продемонстрировал те же результаты. В подгруппе СМС частота первичной конечной точки при терапии прасугрелем была ниже на 20% (10,0% против 12,2% при терапии клопидогрелем; р=0,003), в основном, за счет снижения риска ИМ на 23% (8% против 10% соответственно; р=0,003) и реваскуляризаций на 20% (5% против 6%; р=0,045). В подгруппе СПЛ при терапии прасугрелем частота первичной точки оказалась ниже на 18% (9% против 11%; р=0,019), также преимущественно за счет снижения риска ИМ на 23% (7% против 9%; р=0,006) и реваскуляризаций на 27% (4% против 6%; р=0,014). При этом тип покрытого стента не оказал значимого влияния на эффективность прасугреля. У пациентов с имплантированными стентами, покрытыми паклитакселем (n=2766), редукция первичной конечной точки составила 25% (8,9% против 11,9% в группе клопидогреля; р=0,02). При стентировании эндоваскулярными протезами, покрытыми сиролимусом (n=2454), снижение риска первичной конечной точки в пользу прасугреля составило 21% (8,2% против 10,5%; р=0,08).
За время испытания зарегистрировано 210 случаев определенного и вероятного тромбоза стента, из которых 186 пациентов (89%) умерли или перенесли ИМ. Смертельные исходы отмечены у 47 больных (22%): 26 (23%) – в подгруппе СМС и 19 (23%) – в подгруппе СПЛ. В группе прасугреля зафиксировано 18 (0,28%) смертей, в группе клопидогреля – 29 (0,46%) смертей (р=0,11). Терапия прасугрелем сопровождалась меньшим риском определенного тромбоза стента на 58% (0,88% против 2,03% в группе клопидогреля; р<0,0001), определенного и вероятного тромбоза – на 52% (1,13% против 2,35% соответственно; р<0,0001), всех тромбозов стента – на 44% (1,54% против 2,75%; р<0,0001). Достоверная редукция риска тромбозов стента при терапии прасугрелем продемонстрирована в подгруппах СМС и СПЛ и в других предусмотренных для анализа подгруппах пациентов (в зависимости от возраста, пола, вида ОКС, наличия диабета или почечной дисфункции, характеристики коронарного поражения, сопутствующей терапии). В группе прасугреля были реже как ранние тромбозы стентов (на 71% в подгруппе СПЛ; р=0,0001 и на 55% в подгруппе СМС; р=0,0009), так и поздние тромбозы (на 54% в подгруппе СПЛ; р=0,04 и на 32% в подгруппе СМС; р=0,24).
Вывод.
У больных ОКС, подвергнутых коронарному стентированию, терапия прасугрелем в сравнении с традиционной терапией клопидогрелем привела к меньшему риску ишемических событий, включая тромбозы стентов, независимо от типа применяемого эндопротеза и характеристик пациента.
Тромбозы стентов, хотя и нечасто встречающиеся, сопровождаются очень высоким риском смерти и ИМ. Этот факт также подчеркивает исключительную важность агрессивной антитромбоцитарной терапии у больных ОКС, получивших чрескожное коронарное вмешательство.
Источник.
Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H. et al. Intensive oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic events including stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention and stenting in the TRITON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a randomised trial. Lancet. April 19, 2008; 371: 1353–63. Статья-источник. Medline абстракт.
*Сравнение эффективности и безопасности прасугреля с клопидогрелем дало противоречивые результаты. Данные испытания TRITON-TIMI 38. **К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции. Пути профилактики преждевременного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного стентирования. |
|
Главная страница  Кардиология У больных острыми коронарными синдромами, подвергнутых коронарному стентированию, прасугрель оказался эффективнее клопидогреля в профилактике ишемических событий и тромбозов стента.
|
|
|
|
|
