Коронарное шунтирование (КШ) остается стандартом оказания помощи пациентам со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА). В последние годы в данной клинической ситуации продемонстрирована сопоставимая эффективность чрескожной коронарной интервенции со стентированием. Однако долгосрочная польза и безопасность такого вмешательства, в том числе с применением покрытых стентов, не установлена. Для ответа на этот вопрос ученые из Южной Кореи провели анализ национального регистра MAIN-COMPARE, включившего данные 12 крупных кардиологических центров. Методы и ход исследования. В регистр вошли данные последовательно включенных пациентов с незащищенным коронарными шунтами более 50% стенозом ствола ЛКА, подвергнутых КШ или чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Из анализа исключались больные с ранее выполненным КШ, сопутствующим протезированием клапанов сердца или аорты, с острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST или с кардиогенным шоком. ЧКВ вместо КШ проводилось на основании предпочтения врача или больного, либо ввиду высокого операционного риска. С января 2000 г. по май 2003 г. ЧКВ сопровождалось стентированием исключительно стандартными металлическими стентами (СМС); с мая 2003 г. по июнь 2006 г. – исключительно стентами, выделяющими лекарства (СВЛ). Все пациенты группы ЧКВ получали двойную антитромбоцитарную терапию. Клопидогрель назначался, по крайней мере, на 1 месяц после имплантации СМС и, по крайней мере, на 6 месяцев после имплантации СВЛ. Контрольная ангиография рекомендовалась через 6–10 месяцев после ЧКВ, но могла и не выполняться при высоком риске процедуры в отсутствии признаков ишемии миокарда. После КШ ангиография проводилась только при наличии признаков ишемии миокарда. Первичными конечными точками исследования были смертность и комбинация смертности, ИМ с зубцом Q и инсульта, а также частота реваскуляризации целевого сосуда. Исходы пациентов, подвергнутых ЧКВ с имплантацией СМС, сравнивались с исходами больных группы КШ, проведенного в 2000–2003 гг. Соответственно группа ЧКВ с протезированием СВЛ сравнивалась с группой КШ, выполненного в 2003–2006 гг. Кроме того, для снижения влияния вмешивающихся факторов из групп ЧКВ и КШ отбирались пары пациентов, соответствующие друг другу по различным демографическим, клиническим и ангиографическим характеристикам. Результаты. Всего в группу ЧКВ было включено 1102 пациента (28,9% получили СМС, 77,45% – СВЛ), в группу КШ – 1138 больных ( в том числе 42,0% подверглись операции на работающем сердце – «off-pump»). Пациенты группы КШ в сравнении с больными группы ЧКВ были несколько старше (62 года против 64 лет), чаще имели сахарный диабет (34,7% против 29,7%), гиперлипидемию (32,6% против 28,5%), были активными курильщиками (29,8% против 25,6%) и чаще переносили ИМ в анамнезе (11,6% против 8,1% соответственно) – все различия достоверны. За время наблюдения (медиана – 1017 суток; межквартильный интервал – от 688 до 1451 суток) различий в частоте первичных конечных точек между 542 сопоставимыми парами больных групп ЧКВ и КШ не найдено. В группе ЧКВ в сравнении с группой КШ относительный риск (ОР) смерти составил 1,18 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,77–1,80; р=0,45), ОР комбинированной точки – 1,10 (95% ДИ 0,75–1,62; р=0,61). Однако частота повторных реваскуляризаций целевой артерии была значительно выше в группе ЧКВ (ОР – 4,76; 95% ДИ 2,80–8,11; р<0,001), в том числе по поводу рестеноза ствола ЛКА (ОР – 2,72; 95% ДИ 1,51–4,91). В подгруппах СМС и СВЛ в сравнении с сопоставимыми пациентами, подвергнутыми КШ (207 и 396 пар соответственно), результаты оказались схожими. ОР смерти составил 1,04 при сравнении СМС и КШ (р=0,90) и 1,36 при сравнении СВЛ и КШ (р=0,26), ОР комбинированной точки (смерть, ИМ и инсульт) – соответственно 0,86 (р=0,59) и 1,40 (р=0,15). Риск повторных реваскуляризаций был выше в обеих подгруппах стентирования в сравнении с КШ, хотя и почти в 2 раза ниже при имплантации покрытых стентов: ОР – 10,70 для СМС (р<0,001) и ОР – 5,96 для СВЛ (р<0,001). Тем не менее, подчеркивают авторы, контрольная коронарография значительно чаще выполнялась у пациентов группы ЧКВ, чем в группе КШ (73,0% против 14,6% соответственно; р<0,001), что могло привести к недооценке частоты бессимптомных стенозов и окклюзий шунтов и, следовательно, к более низкой частоте повторных коронарных вмешательств. Выводы. В обсервационном южнокорейском исследовании у пациентов с незащищенным поражением ствола ЛКА применение ЧКВ и КШ не привело к достоверным долгосрочным различиям между оперативными подходами в отношении частоты смертности или комбинированной конечной точки (смерти, ИМ и инсульта). Тем не менее, стентирование ствола ЛКА, даже при использовании СВЛ, сопровождалось значительно более высоким уровнем повторных реваскуляризаций целевых артерий. Источник. Seung K.B., Park D.-W., Kim Y.-H. et al. Stents versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. April 24, 2008;358:1781-92. Статья-источник. Medline абстракт. *См. также: О различиях в эффективности чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования. Систематический обзор рандомизированных испытаний. Сравнение 10-летней эффективности коронарного шунтирования и ангиопластики. Результаты испытания BARI. Анатомия поражения – главный предиктор долговременного прогноза при стентировании ствола левой коронарной артерии. |