добавляемых к классическим базисным препаратам уже на ранней стадии заболевания, по-видимому, более эффективны в достижении ремиссии и способны предотвращать поражение суставов и их функциональную недостаточность*. 
Целью крупного многоцентрового рандомизированного двойного слепого испытания COMET (Combination of methotrexate and etanercept in early rheumatoid arthritis) было долгосрочное сравнение клинической и рентгенографической эффективности комбинированной терапии этанерцептом (Э) (etanercept – человеческий растворимый рецептор к TNF) и метотрексатом (М) с монотерапией М при раннем РА умеренной и высокой активности.
Методы и ход исследования.
Включались пациенты с РА, начавшимся в возрасте 18 лет и старше, с длительностью заболевания от 3 месяцев до 2 лет, счетом активности болезни в 28 суставах (DAS28) ≥3,2 баллов, СОЭ по Westergren ≥ 28 мм/час или уровнем С-реактивного белка ≥ 20 мг/л. Исключались больные, получавшие терапию М, Э, другим антагонистом TNF в любое время до начала испытания или другой базисный препарат или инъекционный кортикостероид (КС) в течение 4 недель до включения, а также пациенты с клинически выраженной сопутствующей патологией.
Участники рандомизировались в группу комбинированной терапии (Э+М; группа испытания) и монотерапии М (группа контроля). Э вводился подкожно в дозе 50 мг (две раздельные инъекции по 25 мг в один день) один раз в неделю. В обеих группах М назначался в начальной дозе 7,5 мг в неделю с титрованием (не менее 8 недель) до максимальной дозы 20 мг/нед у лиц с припухшими или болезненными при пальпации суставами. Допускалось применение оральных КС (≤ 10 мг/сут) или одного нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), если они были назначены не менее чем за 4 недели до испытания, и их дозы оставались стабильными в первые 24 недели испытания. Через 24 недели доза КС постепенно снижалась до 3 мг/сут, после чего уменьшалась доза НПВП. Все пациенты получали фолиевую кислоту по 5 мг 2 раза в неделю (кроме дней приема М).
Первичными конечными точками испытания были пропорция больных, достигших клинической ремиссии (DAS28 <2,6) через 52 недели, и рентгенологическая динамика эрозивных изменений суставов и сужения суставной щели по модифицированному общему счету Шарпа (modified total Sharp score; mTSS) через 52 недели терапии. Клиническая и рентгенологическая оценка проводилась врачами, ослепленными относительно группы исследования.
Вторичными конечными точками были функциональный статус (по Стенфордскому опроснику оценки здоровья) на 12, 24, 36 и 52 неделях испытания; пропорция больных с клинической ремиссией по DAS44 (DAS44 < 1,6 балла) и критериям Американской Коллегии Ревматологии (ответ на лечение – ACR 20%, 50% и 70%).         
Результаты.
Всего было включено 542 амбулаторных пациента из 22 стран (87% – в Европе и Австралии; остальные – в Латинской Америке и Азии). Для оценки клинической эффективности были доступны данные 528 больных (263 из группы М и 265 из группы Э+М), для оценки рентгенологической динамики – 476 пациентов (230 и 246 соответственно). В анализ безопасности вошли все участники испытания.
Исходные характеристики больных в группах были сопоставимы. Средний возраст участников составил 51,4 года; женщины – 73%; белые – 88%. Предшествующее использование базисной терапии отмечено в 21%, КС – в 49%, НПВП – в 74 % случаев.  Средняя длительность заболевания составила 9,0 месяцев, DAS28 – 6,5 балла, СОЭ – 48,5 мм/час, С-реактивный белок – 36,7 мг/л, позитивность по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду выявлена у 69% пациентов. 92% участников имели счет по DAS28 > 5,2 баллов, что свидетельствовало о высокой степени активности болезни, т.е. тяжелом РА.
Через 52 недели терапии пропорция пациентов, достигших ремиссии по DAS28, была достоверно больше в группе комбинированной терапии, чем при монотерапии М (50% против 28% соответственно; разница – 22,05%; р<0,0001). Отсутствие рентгенологического прогрессирования по критерию mTSS≤0,5 отмечено у 80% больных в группе Э+М против 59% в группе М (разница – 20,98%; р<0,0001); по критерию mTSS≤0 – 75% против 54% (р<0,0001).
Через 1 год испытания больше пациентов при комбинированной терапии, чем в контроле, продемонстрировали лучший функциональной статус: индекс недееспособности ≤ 0,5 достигли 55% больных в группе Э+М против 39% в группе М (разница – 16,10%; р=0,0004); улучшение индекса недееспособности в сравнении с исходным – соответственно 61% и 44% пациентов (р<0,0001). За время испытания значительно меньше работающих участников группы комбинированной терапии прекратили работать: 9% против 24% в контрольной группе (р=0,004).
Среди других вторичных конечных точек в группе Э+М чаще отмечались клиническая ремиссия по критерию DAS44 < 1,6 (51% против 28% в контроле; р<0,0001), достижение минимальной активности заболевания по критериям DAS28 ≤ 3,2 (64% против 41% в контроле; р<0,0001) и DAS44 <2,4 (73% против 49% в контроле; р<0,0001), число ответивших на терапию по критериям ACR20, ACR50 и ACR70 (соответственно 86, 71 и 48% против 67, 49 и 28% в контроле; все р<0,0001).
Частота серьезных побочных явлений между группами не различалась. Не зафиксировано ни одного случая туберкулеза и демиелинизирующих заболеваний.
Выводы.
Результаты испытания COMET показали, что достижение ремиссии с помощью комбинированной терапии Э и М при раннем тяжелом РА – вполне реальная цель, по крайней мере, у половины пациентов. Это тем более вероятно, что успех был достигнут при оценке клинической активности заболевания, рентгенологической динамики структурных изменений суставов и функционального состояния больных. Важно, что эффективность более активного лечения была получена без дополнительного увеличения риска побочных реакций.
Источник.
Emery P., Breedveld F.C., Hall S. et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET):a randomised, double-blind, parallel treatment trial. Lancet. August 2, 2008; 372: 375–82. Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также:

Применение ингибитора рецепторов интерлейкина-6 у больных ревматоидным артритом с недостаточным ответом на метотрексат.

Новое средство для лечения ревматоидного артрита, резистентного к метотрексату. Результаты испытания AIM.

Сравнение эффективности 4 стратегий в терапии дебюта ревматоидного артрита. Отдаленные результаты исследования BeSt.