|
|
|
|
ВИЧ-инфекцию и туберкулез лучше лечить одновременно? Предварительные результаты исследования SAPIT. |
|
|
22.10.08
|
Эпидемии ВИЧ инфекции и туберкулеза (ТБ) идут рука об руку в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, где до 80% больных ТБ являются ВИЧ инфицированными. ВИЧ-инфекция часто впервые выявляется именно при первичном обследовании больных ТБ, который часто оказывается причиной смерти больных со СПИДом. Согласно текущим клиническим руководствам после постановки диагноза сочетанной ТБ/ВИЧ инфекции рекомендуется сначала полностью пролечить туберкулез или, по крайней мере, завершить начальную двухмесячную фазу интенсивного лечения, а уже потом назначать антиретровирусную терапию (АРТ). Считается, что такая тактика позволяет предотвратить влияние синдрома иммунологической реконституции на течение ТБ, а также помогает избежать токсических реакций, связанных с взаимодействием противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. С целью определить оптимальные сроки начала АРТ у больных с ТБ/ВИЧ инфекцией Salim S. Abdool Karim et al. предприняли исследование SAPIT (Starting Antiretroviral therapy in three Points In Tuberculosis therapy). Исследование проходит в Южной Африке, где в 2007 г. около 250 000 из 353 879 (70%) больных с впервые диагностированным TБ были ВИЧ инфицированными.
Методы и ход исследования.
Открытое рандомизированное испытание SAPIT проводится силами Центра по программе исследования СПИДа в Южной Африке (Centre for the AIDS Program of Research in South Africa [CAPRISA]) университета KwaZulu-Natal. С 28 июня 2005 по 11 июля 2008 гг. в исследование были включены ВИЧ-положительные больные с легочным ТБ, подтвержденным микроскопией мазка мокроты, и подсчетом CD4 < 500 кл/мкл.
Больных рандомизировали в три группы:
1) группа раннего интегрированного лечения: АРТ начиналась как можно раньше (в любом случае в течение первых двух месяцев от начала лечения ТБ);
2) группа позднего интегрированного лечения: АРТ начиналась через два месяца интенсивной фазы лечения ТБ;
3) группа последовательного лечения: АРТ начиналась по окончанию лечения ТБ, т.е. через 6–8 месяцев.
Всем больным назначалась одинаковая комбинация антиретровирусных препаратов: диданозин (didanosine), ламивудин (lamivudine) и эфавиренц (efavirenz). Такая комбинация может применяться раз в сутки, что позволяет интегрировать ее в систему лечения ТБ под непосредственным наблюдением (DOT). Основной конечной точкой исследования была летальность и/или клинический статус на 18 месяце от начала лечения ТБ.
Результаты.
В исследование были включены 645 больных, из них 431 – в группы интегрированного лечения и 214 – в группу последовательного лечения. Среднее время до инициации АРТ после начала противотуберкулезного лечения составило 67 дней в группах интегрированного лечения против 261 дня в группе последовательного лечения.
Между группами интегрированного лечения и последовательного лечения не было значимых различий по исходным клинико-демографическим показателям, включая стадию ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, подсчет CD4, распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).
Промежуточный анализ, выполненный в сентябре 2008 г., когда срок наблюдения составил 60% от запланированного, показал, что в группе последовательного лечения умерло 26 человек (летальность 11,6 на 100 человеко-лет), а в обеих группах интегрированного лечения – 24 ( летальность 5,1 на 100 человеко-лет). Таким образом, летальность в группах интегрированного лечения оказалась в 2,3 раза или на 55% ниже, чем в группе последовательного лечения (p = 0,0049). Эта разница в летальности оставалась статистически значимой как среди больных с подсчетом CD4 < 200 кл/мкл, так и среди больных с подсчетом CD4 от 200 до 500 кл/мкл.
На основании данных промежуточного анализа наблюдательный комитет по безопасности исследования принял решение прекратить лечение по протоколу последовательной терапии, а всем больным этой группы рекомендовать немедленно начать АРТ. Исследование продолжается в группах раннего и позднего интегрированного лечения, а цель его сузилась до прояснения вопроса о том, начинать ли АРТ одновременно с лечением туберкулеза или через 2 месяца от его начала. Окончание исследования запланировано на 2010 год.
Выводы.
В пресс-релизе, выпущенном CAPRISA, отмечается, что если результаты исследования будут расценены как достаточное клиническое доказательство и будут внедрены в практику, только в Южной Африке ежегодно АРТ будут начинать дополнительные 100 000–150 000 больных ТБ, что позволит предотвратить около 10 000 смертей.
Результаты исследования, безусловно, применимы к больным сочетанной ВИЧ/ТБ инфекцией, живущим в других регионах мира.
Источник.
Centre for the AIDS Programme of Research in South Africa. Important New Research Findings on Treatment of TB-HIV Co-Infection. Press release. September 19, 2008.
(http://www.caprisa.org/joomla/index.php/memberaccess/95-pressrelease17092008 )
Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |
|
|
|
|
|
|
