* Стратификация риска по типу хирургии:
- Сосудистая хирургия (предполагаемый риск сердечных осложнений более 5%) – хирургия аорты и другая расширенная сосудистая хирургия, операции на периферических сосудах;
- Умеренный риск (предполагаемый риск сердечных осложнений от 1 до 5%) – операции на органах брюшной полости, торакальные операции, каротидная эндартеректомия, хирургия головы и шеи, ортопедические операции, операции на простате
- Низкий риск (предполагаемый риск сердечных осложнений менее 1%) – эндоскопические операции, поверхностные операции, операции при катаракте, хирургия молочной железы, амбулаторная хирургия.

Вышеупомянутые рекомендации были составлены преимущественно на основании небольших исследований с невысоким уровнем дизайна. В то же время, в некоторых рандомизированных исследованиях не было получено положительного эффекта от назначения бета-блокаторов. В недавно опубликованном знаковом исследовании POISE (perioperative ischaemic evaluation) периоперационное назначение метопролола было связано со снижением риска нефатального инфаркта миокарда на 30%, но также и с увеличением риска инсульта на 117% и повышением смертности от всех причин на 33%.
Группа исследователей, в главе с Sripal Bangalore выполнила систематический обзор и мета-анализ исследований, посвященных проблеме периоперационного использования бета-блокаторов у пациентов, которым выполняются некардиохирургические операции.
Методы и ход исследования.
Авторы осуществили поиск в системах Pubmed, Embase и Кокрейновской Библиотеке без ограничений по языку, на котором было опубликовано исследование. Поиск был ограничен исследованиями на людях и временными рамками с января 1966 года по май 2008 года. Авторами были отобраны рандомизированные клинические исследования, в которых периоперационное использование бета-блокаторов (per os или внутривенно) у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (или без таковой) в процессе некардиохирургических вмешательств сравнивалось с контролем (другой препарат, плацебо или никакого прапарата). Три исследователя независимо оценивали качество исследований. Качество исследований оценивалось по методам, рекомендованным Кокрейновским Сотрудничеством для оценки риска ошибки. Основными изучаемыми показателями исхода во всех исследованиях была летальность от всех причин в течение 30 дней, летальность от середечно-сосулистых причин, частота развития нефатального инфаркта миокарда, частота развития нефатального инсульта и сердечной недостаточности. Авторы мета-анализа изучали также частоту развития побочных эффектов, таких как брадикардия, гипотензия и бронхоспазм.
Мета-анализ был выполнен в соответствии с рекомендациями Кокрейновского Сотрудничества.
Сначала был выполнен анализ всех включенных пациентов. Гетерогенность популяции оценивалась с помощью I2 статистики. Были определены отношения шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал с использованием метода Пето (Peto). Был также выполнен анализ по субпопуляциям. Хирургические категории риска в исследовании были определены в соответствии с рекомендациями ACC/AHA. Другими принципами выделения подгрупп, по которым был выполнен анализ, были: возраст пациентов (пациенты старше 60 лет, по сравнению с более молодыми пациентами); продолжительность использования бета-блокаторов (более или менее 1 дня); разрешено ли было протоколом исследования титрование дозы бета-блокатора до достижения целевых значений ЧСС; доля пациентов с периоперационной брадикардией, требующей лечения и количество пациентов с периоперационной гипотензией, требующей лечения (показатели возможного превышения дозы бета-блокаторов).
Результаты.
Авторами были найдены 112 рандомизированных контролируемых исследования, из которых 73 подходили для дальнейшего изучения. Критериям включения соответствовали 33 (около 12 306 пациентов) из найденных исследований. 6311 (51%) пациентов были случайным образом распределены в группу бета-блокаторов, а 5995 (49%) - в контрольную группу. Используемый бета-блокатор, время начала и продолжительность его назначения различалась между исследованиями. Критерии, используемые для оценки эффективности и безопасности исходов также не были однородными. Из 33 рандомизированных контролируемых исследований, включенных в анализ, 13 были оценены авторами, как исследования хорошего качества, имеющие низкий риск ошибки. Остальные же исследования были помечены, как имеющие высокий риск ошибочных результатов.

Во всей популяции включенных пациентов терапия бета-блокаторами не была связана с каким-либо значимым снижением риска смертности от всех причин, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или сердечной недостаточности, но была связана со снижением на 35% нефатального инфаркта миокарда и снижением на 64% риска развития ишемии миокарда, при одновременном увеличении риска нефатального инсульта на 116%.
Положительный эффект бета-блокаторов на некоторые показатели исхода был обусловлен преимущественно влиянием результатов исследований с высоким риском ошибки. При отдельном изучении в этих исследованиях также не отмечалось снижения риска смертности от всех причин, однако отмечалось снижение на 81% нефатального инфаркта миокарда и снижение риска ишемии миокарда на 69%, при отсутствии существенного влияния на показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и частоты развития сердечной недостаточности. В то же время, анализ исследований более высокого качества с низким риском ошибки выявил увеличение риска смертности от всех причин на 28% и повышение риска развития нефатального инсульта на 116%, при снижении риска развития нефатального инфаркта миокарда только на 28% и снижении частоты развития ишемии миокарда на 59%, а также не выявил существенного влияния использования бета-блокаторов на уровень смертности от сердечно-сосудистых причин и риск развития сердечной недостаточности. Статистическими тестами было установлено значительное влияние качества исследований на получаемые результаты смертности от всех причин, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и частоты развития нефатального инфаркта миокарда. В исследованиях высокого качества также отмечалась высокая частота побочных реакций, которые обычно связаны с использованием бета-блокаторов, брадикардии и гипотензии.
Из 33 исследований, включенных в анализ, 7 были выполнены преимущественно на пациентах высокого медицинского риска (более 25% пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца). Статистический анализ не выявил какого либо существенного влияния категории медицинского риска пациентов исследований на окончательные результаты мета-анализа. В 17 исследований были включены преимущественно пожилые пациенты (средний возраст > 60 лет). Статистический анализ этих исследований также не выявил существенных различий показателей исхода по сравнению с общей популяцией мета-анализа.
В пяти исследованиях преобладали пациенты, которым были выполнены операции высокого риска (неотложная хирургия, сосудистая хирургия), в пяти исследованиях изучались пациенты высокого и среднего хирургического риска и в 22 исследованиях изучались преимущественно пациенты умеренного хирургического риска (торакальные и абдоминальные операции, каротидная эндартерэктомия, хиругия головыи шеи, ортопедические операции и хирургия простаты) и в одном исследовании изучались преимущественно пациенты низкого риска. Анализ чувствительности показал, что в исследованиях, выполненных преимущественно на пациентах категории высокого хирургического риска, у получавших бета-блокаторы отмечалось снижение риска смертности от всех причин на 63% и снижение риска нефатального инфаркта миокарда на 44%. Эти результаты обусловлены значительным влиянием исследования Poldermans с соавторами. В исследованиях на пациентах с умеренным и высоким хирургическим риском отмечалось снижение риска нефатального инфаркта миокарда только на 30% и снижением риска развития ишемии миокарда на 66%, при повышении риска смертности от всех причин на 35% и повышении риска развития нефатального инсульта на 113%. Существенное влияние на эти показатели оказали данные исследования POISE.
В 14 исследованиях изучаемый препарат назначался более чем на 1 день. У пациентов, которые получали бета-блокаторы <= 1 дня, отмечалось большее снижение риска ишемии миокарда, чем у тех, кто получал их в течение более продолжительного времени (84% против 55%).
Только в шести исследованиях было разрешено увеличение дозы препарата для достижения целевых значений ЧСС. Влияние использования такого протокола оказало значимое влияние на некоторые показатели исхода. По сравнению с исследованиями, в которых не допускалось увеличение дозы бета-блокаторов, в этих исследованиях отмечалось более значительное снижение риска смертности от всех причин, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и нефатального инфаркта миокарда в основной группе пациентов.
В 15 исследованиях среднее значение ЧСС к моменту завершения протокола составляло 75 ударов в минуту и менее, что не имело какого либо значимого влияния на различие показателей исхода, за исключением меньшего снижения риска развития нефатального инфаркта миокарда, по сравнению с исследованиями, в которых среднее ЧСС к концу исследования у пациентов составляло более 75 ударов в минуту.
В 14 исследованиях изучалась частота развития брадикардии, требующей лечения. В 8 из них она отмечалась чаще 10%, а в 4 исследованиях частота составляла менее 10%. В тех исследованиях, где частота брадикардии составляла 10% и более, положительный эффект периоперационного назначения бета-блокаторов был значительно более выражен. Однако не было выявилено никакого значимого аналогичного влияния на показатели исхода частоты развития гипотензии.
Выводы.
Авторы исследования считают, что существующие на данный момент времени доказательства не поддерживают рутинное периоперационное использование бета-блокаторов для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, которым выполняются некардиохирургические операции. По их мнению комитет ACC/AHA по разработке клинических руководств должен смягчить свои рекомендации относительно данного вмешательства до получения новых более точных доказательств их эффективности.
Источник.
Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, et al. Perioperative β blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet. 2008 Dec 6;372(9654):1930-2. Medline абстракт.