|
|
|
|
Определение остаточной тромбоцитарной реакционной способности к аденозиндифосфату помогает выявить пациентов ОКС высокого риска непосредственно «в месте лечения» - у кровати больного. |
|
|
04.02.09
|
В литературе накапливается все больше доказательств того, что высокая резидуальная тромбоцитарная реакционная способность (РТР), определенная in vitro у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, сопровождается высоким риском таких нежелательных явлений, как тромбоз стента и смерть от сердечно-сосудистых событий*. Стандартным методом оценки функции тромбоцитов признана световая трансмиссионная агрегометрия. Однако проблемы логистики, прежде всего необходимость лабораторного оборудования, трудоемкость и длительность исследования, препятствуют рутинному применению данного метода в клинике. В последние годы на рынке появились устройства, позволяющие оценивать агрегацию тромбоцитов непосредственно «в месте лечения» (point-of-care), результаты которых хорошо коррелируют с данными, полученными при световой агрегометрии. Итальянские ученые решили оценить способность одного такого устройства – VerifyNow assay прогнозировать развитие повторных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом (ОКС), подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
Методы и ход исследования.
В данное проспективное исследование включено 683 пациента, которым в связи с ОКС было выполнено стандартное ЧКВ с имплантацией стента. Все участники получили клопидогрель и аспирин в нагрузочных дозах 600 мг (внутрь) и 500 мг (внутривенно) и поддерживающих дозах 75 мг и 100–325 мг внутрь в сутки соответственно в течение 12 месяцев. Во время ЧКВ использовался нефракционированный гепарин (70 МЕ/кг). Тип стента и введение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa выбирались на усмотрение оператора.
Образцы венозной крови с добавлением 0,19 моль/л цитрата натрия в соотношении 9:1 забирались в первые 24 часа после нагрузочной дозы клопидогреля; если использовались ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa – спустя 6 суток после ЧКВ. Оценка агрегационной способности тромбоцитов выполнялась на устройстве VerifyNow system (Accumetrics, San Diego, США). В этой системе, содержащей покрытые фибриногеном бусинки, агрегация тромбоцитов, индуцированная аденозиндифосфатом (АДФ), определяется в цельной крови на основе турбидиметрического метода. Устройство измеряет изменения светопроницаемости в картридже VerifyNow P2Y12, в котором присутствует агонист рецепторов P2Y12 тромбоцитов АДФ и супрессор свободного внутриклеточного кальция простагландин Е1, ограничивающий неспецифическую связь АДФ с P2Y12 рецепторами. Результаты выражаются в единицах реакции P2Y12 (P2Y12 reaction units (PRU)). По данным обследования 98 здоровых добровольцев, исследователи определили референсные значения PRU (5–95% интервал) для их лаборатории в интервале от 244 до 382.
Первичные конечные точки исследования: 1) сердечно-сосудистая смертность; 2) нефатальный инфаркт миокарда (ИМ); 3) повторная операция (ЧКВ или коронарное шунтирование) на артерии вмешательства.
Наблюдение за участниками продолжалось 12 месяцев.
Результаты.
Средний возраст участников исследования составил 69 лет, мужчин было 75,6%, больных сахарным диабетом – 26%, курильщиков – 30,8%, ИМ с подъемом сегмента ST – 28%. В 30% случаев во время ЧКВ использовались ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. 92,9% пациентов принимали ингибиторы протонной помпы. Средняя реактивность тромбоцитов составила 193,6±86,9 PRU.
В течение 12 месяцев зафиксировано 51 нежелательное явление: 24 смерти от сердечно-сосудистой причины (3,5%), 27 нефатальных ИМ (3,9%) и 40 повторных реваскуляризаций артерии вмешательства (5,8%). При анализе характеристической кривой выявлено, что отрезная точка РТР ≥ 240 PRU оптимально прогнозирует сердечно-сосудистую смертность и нефатальный ИМ с чувствительностью 61% , специфичностью 70%, прогностической ценностью отрицательного результата 96% и прогностической ценностью положительного результата 12%. Пациенты с РТР ≥ 240 PRU в сравнении с больными, имевшими РТР < 240 PRU, были старше (73 против 68 лет), чаще были женщинами (36% против 19%), больными диабетом (34% против 22%) и с низкой фракцией выброса левого желудочка (31% против 23%) (все р<0,005). После коррекции на сердечно-сосудистые факторы риска, почечную недостаточность, фракцию выброса, многососудистое поражение, общую длину имплантированных стентов, поражения бифуркаций коронарных артерий, число пролеченных стенозов, тип стента, использование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa отрезная точка РТР ≥ 240 PRU оставалась независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти (отношение риска [ОР] – 2,55; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,08–6,07; р=0,034) и нефатального ИМ (ОР – 3,36; 95% ДИ 1,49–7,58; р=0,004), но не повторных реваскуляризаций на артерии вмешательства. При этом пациенты, имевшие РТР в верхнем квартиле значений (≥ 258 PRU) имели наибольший риск комбинации смерти от сердечно-сосудистой причины и ИМ (ОР – 3,6; 95% ДИ 1,5–9,09; р тренда = 0,005).
Выводы.
В данном проспективном исследовании лиц с ОКС, подвергнутых ЧКВ и получавших двойную антитромбоцитарную терапию, показано, что тромбоцитарная гиперреактивность, измеренная «у постели больного» с помощью VerifyNow P2Y12, выявляет пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой смерти и ИМ в течение 12 месяцев. Оптимальным отрезным значением такой гиперреактивности является 240 PRU. Больные, имеющие РТР < 240 PRU, находятся в низком риске повторных неблагоприятных событий. Однако из-за низкой прогностической ценности положительного результата нежелательные явления разовьются далеко не у всех пациентов со значениями РТР ≥ 240 PRU. Тем не менее, данная отрезная точка может быть использована в дальнейших клинических исследованиях, заключают авторы публикации.
Источник.
Marcucci R., Gori A.M., Paniccia R. et al. Cardiovascular death and nonfatal myocardial infarction in acute coronary syndrome patients receiving coronary stenting are predicted by residual platelet reactivity to ADP detected by a point-of-care assay: a 12-month follow-up. Circulation. January 20, 2009;119:237-242.
Статья-источник Medline абстракт
*См.: О клиническом значении резистентности к аспирину. Мета-анализ современных исследований. Резистентность к аспирину сопровождается высоким риском повторных сердечно-сосудистых событий. Отсутствие антиагрегантного лабораторно подтвержденного ответа на аспирин и клопидогрель – нечастая, но очень опасная ситуация у пациентов после имплантации покрытых коронарных стентов. Недостаточная антитромбоцитарная активность клопидогреля – сильный независимый предиктор тромбоза покрытых стентов. |
|
Главная страница  Гастроэнтерология Определение остаточной тромбоцитарной реакционной способности к аденозиндифосфату помогает выявить пациентов ОКС высокого риска непосредственно «в месте лечения» - у кровати больного.
|
|
|
|
|
