|
|
|
|
Возможно ли раннее и эффективное прогнозирование ретинопатии недоношенных? |
|
|
06.05.09
|
Для идентификации детей, нуждающихся в оперативном лечении по поводу ретинопатии недоношенных (РН) в США ~ 60 000 младенцев в год неоднократно обследуются офтальмологами. При этом отбор младенцев с риском РН производится по критериям, учитывающим гестационный возраст (ГВ) ребёнка и/или его вес при рождении (ВР). Шведские учёные выдвинули гипотезу, что наблюдение за прибавками в весе недоношенных новорожденных смогло бы выявить детей с риском РН, требующей оперативного лечения лучше, чем это было определено ранее.Целью настоящего исследования стала проверка данной гипотезы.
Методы и ход исследования.
С 2004 г. по 2007 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых III уровня университетской больницы г. Гётенбурга (Швеция) было проведено исследование младенцев, родившихся до 32 недель ГВ, которые по шведским критериям подлежали скринингу на РН. Все дети, прошедшие скрининг и/или пролеченные по поводу РН (n = 354), еженедельно взвешивались. 1 ребёнок был исключён из исследования из-за нефизиологического увеличения веса (гидроцефалия).
Еженедельные прибавки веса и уровни инсулиноподобного фактора роста (IGF) от рождения до 36 недель постменструального возраста (ПМА) были ретроспективно включены в систему наблюдения (WINROP), которая подавала сигналы тревоги, если прибавка в весе уменьшалась до определённого уровня. Если пациент имел ГВ > 29 недель и/или ВР > 850 г, то он расценивался как младенец с низким риском; если ГВ < 29 недель и ВР < 850 г - с высоким риском. Для каждого ребёнка еженедельно WINROP оценки были определены на одном из 3 уровней: 1) отсутствие тревоги, 2) тревога с низким риском или 3) тревога с высоким риском.
Результаты.
Медиана ГВ у детей, родившихся до 32 недель беременности, из области г. Гётенбурга (n = 321) была 30 недель (диапазон: 230⁄7 - 316⁄7 неделя), срединный ВР - 1310 г (диапазон: 425 - 2210 г). Дети, которые были переведены из других больниц региона (n = 32), были менее зрелыми с медианой ГВ при рождении 25 недель (диапазон: 230⁄7 - 310⁄7 неделя) и срединным ВР 743 г (диапазон: 450 - 1635 г).
Из 353 детей, включённых в исследование, у 35 развилась 3 стадия РН, что соответствовало частоте 9,9%; 25 пациентов подверглись оперативному лечению – лазеротерапии сетчатки глаза. У всех 353 пациентов (из них 145 девочек) еженедельный вес были зарегистрирован и введён в онлайновую систему наблюдения. У 127 детей (35,9%) не было тревоги; ни у одного из этих детей не развилась РН > 2 стадии, требовавшей оперативного лечения. Медиана ГВ при рождении в этой группе была 301⁄7 недель (диапазон: 230⁄7 - 316⁄7 неделя).
У 156 детей (44,1%) была подана тревога с низким риском в ПМВ с медианой 34 недели (диапазон: 29 - 36 недель). В этой группе у 2 детей (1,3%) в ПМВ 310⁄7 недели развилась 3 стадия РН, которая требовала лечения.
69 младенцев (19,5%) имели тревогу с высоким риском в ПМВ с медианой 27 недель (диапазон: 26 - 34 недели). В этой группе высокого риска у 33 младенцев (47,8%) развилась 3 стадия РН и 23 (33,3%) ребёнка подверглись лазеротерапии по поводу пролиферативной РН. Медиана ГВ при рождении в пролеченной группе (n = 25) была 245⁄7 недели (диапазон: 230⁄7 - 276⁄7 недель), срединный ВР - 690 г (диапазон: 425 - 930 г).
У 35 детей с пролиферативной РН медиана времени от рождения до появления тревоги была 3,1 недели (диапазон: 2 - 10 недель). Время от тревоги до момента, когда пролиферативная РН была диагностирована офтальмологом, было 7,7 недель (диапазон: 1 - 16 недель). Срединное время от тревоги до лечения РН у 25 пролеченных детей было 9 недель (диапазон: 4 – 18,3 недель).
При использовании тревоги с высоким или низким риском до 32 недель ПМВ для прогнозирования 3 стадии РН чувствительность WINROP алгоритма была 100% (95% доверительный интервал [ДИ]: 90% - 100%; 35 из 35 младенцев), а специфичность – 84,5% (95% ДИ: 81% - 88%; 268 из 318 младенцев). Отрицательная и положительная прогностические ценности в изученной популяции с 9,9% частотой РН 3 стадии (35 из 353 младенцев) были 100% и 41% соответственно. Математический анализ показал, что в случае худшего сценария с чувствительностью 90%, специфичностью 81% и частотой 5%, 10% и 20% отрицательные прогностические ценности были бы 99% 97% и 97%, а положительные - 20%, 35% и 54% соответственно.
При работе по традиционным руководящим принципам шведского скрининга недоношенные дети с ГВ < 32 недель должны были бы быть обследованы неоднократно (каждую неделю или дважды в неделю) офтальмологом от 30 - 32 недель ПМВ. Дети, прошедшие скрининг в 2007 г., подверглись в среднем 5 офтальмологическим экспертизам у 1 ребёнка. На основе результатов этого изучения только недоношенные дети с тревогой с высоким риском или с тревогой с низким риском до 32 недель ПМВ и дети с гидроцефалией нуждались бы в экспертизе глазного дна. При внедрении системы наблюдения, использующей только вес, 86 (24%) из 354 младенцев в популяции изучения нуждались бы в офтальмологических экспертизах, и число младенцев, нуждающихся в экспертизах глазного дна, было бы, таким образом, уменьшено на 76%.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что алгоритм прогнозирования РН, основанный на определении прибавок веса и инсулиноподобного фактора роста, позволяет рано выявить 100% младенцев, у которых впоследствии разовьётся РН с потребностью в лечении, и правильно прогнозировать большинство случаев, когда лечение не потребуется.
По мнению авторов, с введением этой простой послеродовой оценки дорогостоящие, стрессовые для ребёнка экспертизы глазного дна могут быть заметно уменьшены (~ у 75% младенцев). Кроме того, ранняя идентификация детей с высоким риском может привести к инициированию вмешательств и возможному предотвращению угрожающего течения РН.
Ограничениями настоящего исследования были его ретроспективный характер и единственный центр изучения.
Авторы считают, что до принятия новых руководящих принципов скрининга РН система наблюдения WINROP должна быть протестирована на других популяциях младенцев, которые могли бы иметь ожидаемые прибавки в весе, отличные от изученной популяции.
Источник.
Ann Hellström et al. Early weight gain predicts retinopathy in preterm infants: new, simple, efficient approach to screening. Pediatrics. April 2009; 123(4): e638-e645.
Статья–источник Medline абстракт |
|
|
|
|
|
|
