|
|
|
|
Еще одно доказательство целесообразности одновременного лечения оппортунистической инфекции и ВИЧ. |
|
|
29.07.09
|
Несмотря на успехи антиретровирусной терапии (АРТ), у значительной части больных ВИЧ инфекция впервые диагностируется на стадии СПИДа, то есть в момент развития оппортунистической инфекции (ОИ). При лечении таких больных возникает вопрос, на который до настоящего времени не получено однозначного ответа: целесообразна ли инициация АРТ на фоне ОИ или назначение АРТ должно быть отсрочено. Сторонники немедленного начала АРТ указывают на возможность добиться с ее помощью усиления патоген-специфического иммунного ответа и улучшения иммунного статуса в целом. Отсроченная же АРТ, прежде всего, преследует цели профилактики синдрома иммунной реконституции. Современные международные рекомендации не дают однозначного ответа в отношении временных рамок инициации АРТ при ОИ. Американские ученые провели очередное исследование данной проблемы.
Методы и ход исследования.
В открытое рандомизированное исследование ACTG A5164 включались нелеченные антиретровирусными препаратами ВИЧ инфицированные больные, у которых в течение последних двух недель была диагностирована ОИ. Их рандомизировали либо на раннюю, либо на отсроченную АРТ. Ранней АРТ считалась терапия, начатая в течение первых 14 дней от момента начала лечения по поводу ОИ. Отсроченной считалась АРТ, которую начинали после полного завершения курса лечения ОИ. Рандомизация была стратифицирована по ОИ и уровню CD4 клеток. Основными конечными точками были смертность и прогрессирование СПИДа, а также отсутствие прогрессирования ВИЧ инфекции в сочетании с полной вирусной супрессией (вирусная нагрузка [ВН] < 50 копий/мл), и отсутствие прогрессирования без вирусной супрессии (ВН ≥ 50 копий/мл).
В качестве АРТ в исследовании назначалось следующее сочетание препаратов: lopinavir/ritonavir, emtricitabine, tenofovir и stavudin. Однако разрешалось использование и других современных режимов АРТ. Больных наблюдали в течение 48 недель.
Результаты.
В исследование было включено 282 больных, по 141 в каждую группу. В окончательный анализ были включены по 123 больных каждой когорты, завершивших все этапы исследования. Основной ОИ была пневмоцистная пневмония (ПП) – 63% случаев; за которой следовали криптококковый менингит (12%) и серьезные бактериальные инфекции (12%). У 33% больных отмечались сочетанные ОИ. У 5% больных был токсоплазмоз и у 2% – инфекция, вызванная Mycobacterium Avium. 85% когорты составили мужчины, у 70% больных исходный уровень CD4 клеток был < 50 кл/мкл, а 92% никогда не получали каких либо антиретровирусных препаратов.
АРТ начали все больные в группе ранней терапии (в среднем через 12 дней от начала лечения ОИ) и 129 больных группы отсроченной АРТ (в среднем через 45 дней от начала лечения ОИ). Между группами не было зафиксировано значительных различий по режимам АРТ и приверженности к терапии.
К 48 неделе наблюдения у значительно бóльшей части больных группы отсроченной терапии имели место смертельные исходы или прогрессирование СПИДа: 24,1% (n=34) против 14,2% (n=20); относительный риск (ОР) – 0,51 для группы ранней АРТ (95% ДИ 0,27–0,94; р=0,035). Более того, в группе отсроченной терапии промежуток времени до смерти/прогрессирования СПИДа был короче (р=0,02; отношение шансов – 0,53). Описанная разница между группами сохранялась и в том случае, если в анализ включали СПИД-индикаторные заболевания, развившиеся в первые 30 дней после рандомизации.
Средняя ВН и уровень CD4 на 48 неделе наблюдения статистически значимо между группами не различались, однако иммуннологическое восстановление значительно быстрее шло в группе ранней АРТ. Средний уровень CD4 клеток > 100 кл/мкл был достигнут через 4,3 недели против 12 недель в группах ранней и отсроченной терапии соответственно.
Синдром иммунной реконституции был заподозрен у 24 и подтвержден у 20 больных – у 8 в группе ранней АРТ и у 12 в группе отсроченной АРТ. Синдром развивался в средней через 33 дня после начала АРТ (межквартильный интервал 26–72 дня). Не было отмечено разницы в частоте развития синдрома иммунной реконституции между больными, получавшими и не получавшими кортикостероиды в ходе лечения ОИ.
Выводы.
Авторы исследования считают, что их результаты позволяют рекомендовать раннее назначение АРТ в ходе ведения ВИЧ инфицированных больных с ОИ в случаях, когда для этого нет других серьезных противопоказаний. Они считают, что потенциальная польза от АРТ в данном случае перевешивает риски, связанные с ее ранним назначением.
Источник.
Andrew R. Zolopa et al. Early Antiretroviral Therapy Reduces AIDS Progression/Death in Individuals with Acute Opportunistic Infections: A Multicenter Randomized Strategy Trial. PLoS One 2009 May 18; 4:e5575. Medline абстракт
|
|
|
|
|
|
|
