|
После первичной коронарной интервенции тройная антитромбоцитарная терапия эффективнее стандартной двойной. Данные корейского регистра инфаркта миокарда. |
|
05.08.09
|
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая аспирин и тиенопиридин (обычно клопидогрель), стала стандартной терапией у лиц, перенесших острый коронарный синдром и/или стентирование коронарных артерий. Однако у многих пациентов отмечается резистентность к аспирину и/или клопидогрелю, что сопровождается высоким риском повторных коронарных событий*. В этой связи корейские ученые выполнили анализ базы данных национального регистра острого инфаркта миокарда (ИМ) KAMIR (Korea Acute Myocardial Infarction Registry) для сравнения эффективности и безопасности тройной антитромбоцитарной терапии (ТАТ) и стандартной ДАТ у пациентов ИМ с подъемом сегмента ST (ИМПST), которым было проведено первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Методы и ход исследования. Из 13 632 пациентов с острым ИМ, включенных в регистр с ноября 2005 г. по декабрь 2007 г., исследователи отобрали данные 4203 больных с ИМПST, которым в первые 24 часа заболевания было выполнено первичное ЧКВ с имплантацией покрытых стентов. Исключались лица с кардиогенным шоком, противопоказаниями к антитромботической терапии, назначенными пероральными антикоагулянтами, проведенным тромболизисом, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, предполагаемой продолжительностью жизни менее 12 месяцев. Пациенты были разделены на 2 группы: стандартной ДАТ (n=2569) и ТАТ (n=1634). Группа ТАТ, помимо аспирина и клопидогреля, включала цилостазол (cilostazol) – ингибитор фосфодиэстезазы III типа тромбоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, антитромбоцитарная активность которого в 10–30 раз сильнее, чем у аспирина. В обеих группах нагрузочные дозы аспирина (200 мг) и клопидогреля (300–600 мг) назначались сразу после получения согласия пациента на ЧКВ. Поддерживающие дозы препаратов составляли 100 мг и 75 мг соответственно и принимались не менее 6 месяцев. В группе ТАТ цилостазол назначался сразу после процедуры ЧКВ в нагрузочной дозе 200 мг дважды в сутки и поддерживающей дозе 100 мг дважды в сутки не менее 1 месяца. Первичное ЧКВ выполнялось по стандартной методике. Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa назначались по решению оператора. Пациенты получали стандартную медикаментозную терапию бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II и статинами. Исследователи проследили основные нежелательные сердечные события (общая смертность, повторный ИМ, повторные реваскуляризации), смертность от сердечной причины и большие кровотечения за время госпитализации и в течение 8 месяцев после госпитализации. Результаты. Клинические характеристики групп ДАТ и ТАТ были сопоставимы: возраст – 62 года, мужчины – 75%, индекс массы тела – 24 кг/м2, больных диабетом (СД) – 24%, класс I по Киллипу – 79% и 80% соответственно. Ангиографические данные в целом также были сходными. Перед ЧКВ окклюзия инфаркт связанной артерии отмечена в 59,8% (ДАТ) и 58,9% (ТАТ) случаев. После ЧКВ оптимальный кровоток (степень TIMI III) достигнут в 93,8% и 94,4% случаев соответственно. За время госпитализации в группе ТАТ отмечено меньше смертей от сердечной причины (1,3% против 2,4% в группе ДАТ; р=0,013) и смертей от любой причины (2,2% против 3,4% соответственно; р=0,022) при сопоставимом уровне повторного ИМ (0,4% против 0,2%; р=0,429) и больших кровотечений (0,2% против 0,4%; р=0,242). За 8 месяцев наблюдения у пациентов, получивших ТАТ, тенденция к лучшим клиническим исходам сохранялась. В этой группе отмечены меньшая смертность от сердечной причины (2,0% против 3,2% в группе ДАТ; р=0,019), общая смертность (3,1% против 4,9% соответственно; р=0,006) и меньшее число всех основных нежелательных сердечных событий (7,6% против 9,3%; р=0,049). Многофакторный анализ с коррекцией на демографические данные, клинические факторы риска, ангиографические параметры и медикаментозное лечение подтвердил большую эффективность ТАТ в сравнении с ДАТ в отношении госпитальных и среднесрочных событий. За время госпитализации корригированное отношение шансов (ОШ) сердечной смертности составило 0,44 (95% доверительный интервал 0,24–0,80; р=0,007) и общей смертности – 0,59 (0,36–0,94; р=0,026) в пользу ТАТ. За 8 месяцев статистически значимо большая польза ТАТ сохранялась для сердечной смертности (ОШ – 0,52; 0,32–0,84; р=0,007), общей смертности (ОШ – 0,60; 0,41–0,89; р=0,01) и всех основных нежелательных сердечных событий (ОШ – 0,74; 0,58–0,95; р=0,019). Анализ подгрупп показал, что наибольшая эффективность ТАТ наблюдалась у женщин, пожилых пациентов (≥65 лет) и больных СД. За 8 месяцев у женщин, получивших ТАТ, отмечены меньшие сердечная смертность, общая смертность и частота основных нежелательных сердечных событий, в то время как у мужчин – только меньшая общая смертность. У лиц пожилого возраста в группе ТАТ реже встречались случаи смерти от сердечной причины и тренд к меньшей общей смертности и меньшему числу основных сердечных событий, в то время как у более молодых больных – только тренд к меньшей общей смертности. В подгруппе пациентов с диабетом у тех, кто получил ТАТ, реже встречались повторные ЧКВ и основные нежелательные сердечные события, а также тренд к меньшему числу всех основных сердечных событий, в то время как у лиц без диабета – меньшая общая смертность и тренд к меньшей смертности от сердечной причины. Выводы. В настоящем исследовании показано, что в условиях реальной клинической практики агрессивная антитромбоцитарная терапия с использованием аспирина, клопидогреля и цилостазола у пациентов ИМПST, пролеченных первичным ЧКВ с имплантацией покрытых стентов, приводит к лучшим краткосрочным и среднесрочным клиническим исходам, чем стандартная ДАТ, без увеличения риска больших кровотечений. Не исключено, что наибольшую пользу от ТАТ следует ожидать у женщин, пациентов пожилого возраста и больных СД. Однако полученные данные должны найти свое подтверждение в крупном рандомизированном контролируемом испытании. Источник. Chen K.Y., Rha S.W., Li Y.J. et al. Triple versus dual antiplatelet therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Circulation. June 30, 2009;119(25):3207–14.
Статья-источник Medline абстракт
*См. также: Определение остаточной тромбоцитарной реакционной способности к аденозиндифосфату помогает выявить пациентов ОКС высокого риска непосредственно «в месте лечения» - у кровати больного. Отсутствие антиагрегантного лабораторно подтвержденного ответа на аспирин и клопидогрель – нечастая, но очень опасная ситуация у пациентов после имплантации покрытых коронарных стентов. О клиническом значении резистентности к аспирину. Мета-анализ современных исследований. Резистентность к аспирину сопровождается высоким риском повторных сердечно-сосудистых событий. Недостаточная антитромбоцитарная активность клопидогреля – сильный независимый предиктор тромбоза покрытых стентов. |
|
Главная страница
|
|
|
|