|
|
|
|
На подходе еще один пероральный антикоагулянт. Данные исследования ADVANCE. |
|
|
09.09.09
|
Протезирование крупного сустава сопровождается высоким риском событий венозного тромбоэмболизма (ВТ), несмотря на современную профилактику антикоагулянтами и механическими устройствами. Так субклинический тромбоз глубоких вен (ТГВ) отмечается у 30–40% пациентов вскоре после операции эндопротезирования коленного сустава*. Поэтому поиск новых стратегий профилактики ВТ продолжается.
В рандомизированном двойном слепом исследовании ADVANCE (Apixaban Dose Orally vs. Anticoagulation with Enoxaparin) сравнивалась эффективность и безопасность нового перорального прямого ингибитора Ха фактора апиксабана (apixaban) и низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина в профилактике ТГВ и легочной эмболии (ЛЭ) после протезирования коленного сустава. Препараты назначались через 12–24 часов после операции. Терапия продолжалась от 10 до 14 суток. Апиксабан применялся в дозе 2,5 мг дважды в сутки, эноксапарин – в одобренном FDA режиме – по 30 мг подкожно каждые 12 часов.
Всем участникам на 10–14 сутки исследования выполнялась двусторонняя венография. Во время дальнейшего наблюдения при клиническом подозрении на ВТ диагноз ТГВ подтверждался венографией или ультрасонографией, диагноз ЛЭ – вентиляционно-перфузионным сканированием, спиральной компьютерной томографией, легочной ангиографией или аутопсией.
Первичной конечной точкой эффективности исследования была комбинация бессимптомного и симптомного ТГВ, нефатальной ЛЭ и смерти от любой причины в течение времени терапии. Первичной точкой безопасности была частота кровотечений за время применения препаратов исследования плюс двое суток после его прекращения. Большие кровотечения определялись по классификации международного общества тромбоза и гемостаза. Статистический анализ в первую очередь предусматривал проверку не меньшей эффективности (noninferiority) апиксабана в сравнении с НМГ при запланированной верхней границе 95% доверительного интервала (ДИ) относительного риска (ОР) 1,25.
В 129 центрах 14 стран всего было рандомизировано 3195 пациентов. Данные 908 больных были неполными и поэтому не вошли в анализ эффективности. События первичной конечной точки эффективности наблюдались значительно реже, чем предполагалось при планировании исследования. Они отмечены у 104 из 1157 пациентов группы апиксабана против 100 из 1130 больных группы эноксапарина (9,0% против 8,8% соответственно; ОР – 1,02; 95% ДИ 0,78–1,32; р=0,06 для не меньшей эффективности). Комбинация проксимального ТГВ, фатальной и нефатальной ЛЭ и смерти от любой причины между группами также не различалась: 26/1269 (2,1%) в группе апиксабана против 20/1216 (1,6%) в группе эноксапарина (ОР – 1,25; 95% ДИ 0,70–2,23). За время расширенного наблюдения в течение 60 суток после приема последней дозы препарата исследования клинически симптомные события ВТ выявлены у 4/1562 пациентов группы апиксабана (0,3%) против 7/1554 больных группы НМГ (0,5%).
Частота больших кровотечений оказалась ниже в группе апиксабана на уровне пограничной статистической значимости: 11/1596 против 22/1588 (0,7% против 1,4%; р=0,053). Комбинация больших кровотечений и клинически явных не больших кровотечений была в пользу апиксабана: 2,9% против 4,3% (р=0,03). Другие нежелательные явления между группами не различались. Не отмечено ни одного случая гепатотоксичности.
Таким образом, применение перорального ингибитора Ха фактора апиксабана для профилактики ВТ у лиц, перенесших протезирование коленного сустава, не достигло предусмотренного статистического критерия не меньшей эффективности в сравнении с НМГ эноксапарином. Однако терапия новым антикоагулянтом сопровождалась меньшей частотой клинически значимых кровотечений при сопоставимом с НМГ уровнем других нежелательных явлений. По мнению авторов, вероятным объяснением статистической «неудачи» является относительно низкая (в сравнении с предыдущими исследованиями) частота первичной конечной точки, что возможно связано с улучшением анестезиологических и хирургических методов лечения и ранней послеоперационной двигательной активизацией пациентов.
Источник.
Lassen Michael Rud, Raskob G.E., Gallus A. et al. Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement. N Engl J Med. August 6, 2009;361:594-604.
Статья-источник Medline абстракт *См. также: Ривароксабан оказался лучше эноксапарина в профилактике венозных тромбозов и эмболий после эндопротезирования коленного сустава. |
|
Главная страница
|
|
|
|
|
