|
|
|
|
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора в ранние сроки после инфаркта миокарда оказалась неэффективной. Данные испытания IRIS. |
|
|
28.10.09
|
Несмотря на общее улучшение исходов у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), частота внезапной сердечной смерти (ВСС) в первые недели заболевания остается высокой. Использование имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) может улучшить прогноз у отдельных категорий больных, например, с устойчивыми желудочковыми тахиаритмиями (ЖТА) или со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Тем не менее, современные руководства не рекомендуют ИКД для первичной профилактики ВСС в первые 40 суток от начала ОИМ, поскольку доказательная база такой терапии не убедительна. В исследовании IRIS (Immediate Risk Stratification Improves Survival) проверялась гипотеза, что раннее применение ИКД у пациентов ОИМ высокого риска ВСС приведет к улучшению их выживаемости в сравнении с больными, получающими только оптимальную консервативную терапию (ОКТ).
Методы и ход исследования.
Набор участников в данное рандомизированное проспективное открытое многоцентровое исследование производился с 1999 г. по 2007 г. среди 62 944 пациентов, включенных в регистр ОИМ. Включались больные, имеющие один или оба из 2 следующих критериев: 1) частота сердечных сокращений ≥ 90 в минуту на первой ЭКГ, зарегистрированной в первые 48 часов от начала ОИМ и ФВ ЛЖ ≤ 40%, измеренная на 5–31 сутки от начала ОИМ; 2) неустойчивая желудочковая тахикардия (3 и более желудочковых комплекса с частотой ≥ 150 в минуту), зарегистрированная при холтеровском мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) на 5–31 день заболевания. Критериями исключения служили: ЖТА, зафиксированные до ОИМ или спустя 48 часов после него и потребовавшие антиаритмической терапии; рефрактерная сердечная недостаточность IV класса по NYHA; госпитализация более чем через 31 сутки от начала ОИМ; отсутствие ЭКГ в первые 48 часов заболевания; показания к коронарному шунтированию, установленные до ОИМ; тяжелая сопутствующая патология.
Участники рандомизировались в группы ИКД и одной ОКТ. Использовались следующие модели ИКД: Medtronic – у 78% пациентов, Micro Jewel II – у 11%, Maximo – у 8% и Marquis – у 3% больных. 81% пациентов получили однокамерный ИКД. Отведение Fidelis использовалось в 21% случаев.
Первичной конечной точкой исследования была общая смертность. Вторичные конечные точки – ВСС, не внезапная смерть от сердечной причины, смерть от несердечной причины.
Результаты.
В группу ИКД рандомизировано 445 больных, в группу ОКТ – 453 пациентов. Исходные клинико-демографические характеристики участников были сопоставимы: средний возраст – около 62 лет; мужчины – около 76%; ОИМ с подъемом сегмента ST – 77%; передняя локализация ОИМ – около 65%; проведенная реперфузионная терапия – почти в 90% случаев. Критерии включения отмечались одинаково часто в обеих группах: критерий 1 – у 67% участников, критерий 2 – у 23%, оба критерия – у 10% больных. Средняя ФВ ЛЖ составила 35%. Подавляющее большинство пациентов в обеих группах получали бета-блокаторы (95–97%), антитромбоцитарные препараты (95–96%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (90–91%) и статины (91–92%). Антиаритмические средства (в основном амиодарон) незначительно чаще использовались в группе ОКТ: 17,4% против 13,4% в группе ИКД (р=0,11).
За время наблюдения (в среднем – 37 месяцев) умерло 233 пациента: 116 – в группе ИКД, 117 – в группе ОКТ. Таким образом, общая смертность за все исследование в группах не различалась (отношение риска [ОР] – 1,04; 95% доверительный интервал – 0,81–1,35; р=0,78). Кумулятивная смертность за 1, 2 и 3 года в группах ИКД и ОКТ также была сопоставимой: 10,6%, 15,4% и 22,4% против 12,5%, 18,2% и 22,9% соответственно. Более того, смертность в течение первого месяца после рандомизации в группах также не различалась. Тем не менее, в группе ИКД отмечено меньше случаев ВСС, чем в контроле: 27 против 60 (ОР – 0,55; р=0,049). Однако этот эффект нивелировался возрастанием риска не внезапной сердечной смерти в группе ИКД: 68 случаев против 39 в контроле (ОР – 1,92; р=0,0001). Анализ 3 подгрупп соответственно критериям включения продемонстрировал практически идентичные результаты.
Выводы.
Профилактическое использование ИКД в ранние сроки ОИМ не улучшает выживаемости больных, имеющих признаки риска ВСС (высокую ЧСС, низкую ФВ ЛЖ или быструю неустойчивую ЖТ). Хотя применение ИКД на 45% уменьшало риск ВСС, одновременно возрастал риск не внезапной смерти от сердечной причины. Ученые не смогли найти адекватного объяснения причины последнего наблюдения.
Источник.
Steinbeck G., Andresen D., Seidl K. et al. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med. October 8, 2009;361(15):1427-36.
Статья-источник Medline абстракт
См. также: Разряды имплантированного кардиовертера-дефибриллятора связаны с неблагоприятным долгосрочным прогнозом больных сердечной недостаточностью. |
|
Главная страница
|
|
|
|
|
