|
|
|
|
Инсульт и фибрилляция предсердий (по данным исследования AFFIRM). |
|
|
30.05.05
|
В 2000 г. в США насчитывалось более 2 млн. пациентов, имеющих фибрилляцию предсердий (ФП), средний возраст которых составлял 75 лет. Частота инсультов, связанных с ФП, колеблется от 1,5% у лиц среднего возраста до 23,5% у тех, кому за 80 лет.
Установлено, что ежегодный риск развития инсульта при неклапанной ФП без приема варфарина составляет 3-5%, в то время как его прием на 70-80% уменьшает эмболические события в случае адекватной антикоагулянтной терапии.
Исследование The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study было организовано для сравнительной оценки эффективности двух стратегий: сохранения синусового ритма и контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) у больных ФП. Результаты первичной конечной точки – смерти от всех причин были доложены в 2002 г. При этом достоверных различий в группах больных найдено не было.
В настоящей статье проведен анализ одной из вторичных конечных точек исследования – частоты и характеристики инсультов.
Методы и ход исследования.
В 213 центрах США и Канады в исследование рандомизировано 4060 пациентов (средний возраст 69,7±9,0 лет; 39,3% женщин). Наиболее часто встречающимися заболеваниями в группе являлись артериальная гипертензия (70,8%) и коронарная болезнь сердца (38,2%). Инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе отмечена у 13% больных, застойная сердечная недостаточность (СН) – у 23,1% и сахарный диабет – у 20,0% пациентов.
Все участники получали антикоагулянтную терапию варфарином. При этом лица, рандомизированные в группу контроля ЧСС, должны были принимать его в течение всего времени исследования. В группе контроля ритма больные могли прекращать прием препарата после 4-х (предпочтительней 12-ти) недель устойчивого синусового ритма, хотя лечащим врачам рекомендовалось продолжать терапию также все время наблюдения. Средняя длительность наблюдения составила 3,5 года (от 2 до 6 лет).
Результаты.
Первоначально в группе контроля ЧСС варфарин получали 96% больных, и в течение 3 лет наблюдения антикоагулянтную терапию продолжали более 90% участников. В группе контроля ритма данные показатели соответственно составили 84% в начале исследования и 70% к моменту достижения конечной точки, при этом 52% пациентов никогда не прекращали прием варфарина. 62% участников поддерживали рекомендуемое международное нормализованное отношение (МНО) в пределах 2,0-3,0.
В течение 5 лет частота ишемических инсультов и всех нарушений мозгового кровообращения (НМК) между группами не различалась. 211 больных (8,2%) перенесли, по крайней мере, одно мозговое событие: из них ишемические инсульты отмечены у 157 пациентов (6,3%), геморрагические – у 34 больных (1,2%), субдуральное или субарахноидальное кровоизлияние – в 24 случаях (0,8%). Летальными оказались 25 ишемических НМК, 16 – геморрагических и 7 случаев субдуральных и субарахноидальных геморрагий.
Механизм ишемического инсульта был определен у 71 пациента (45%). Из них наиболее часто встречались кардиоэмболические инсульты (49%), реже - атеротромботические (17%), лакунарные (27%) и другие (7%). Из 86 случаев НМК с неопределенным механизмом развития в 60% случаев также подозревалась кардиоэмболическая природа осложнения.
При многофакторном анализе оказалось, что с риском инсульта были связаны возраст, женский пол, длительность эпизода ФП ≥2 суток, инсульт или ТИА в анамнезе, сахарный диабет. Наличие ФП ко времени инсульта сопровождалось 60% повышением риска развития НМК, и, напротив, прием варфарина сопровождался 69% его снижением. Терапия аспирином не была достоверно связана с риском инсульта.
Всего 1894 пациентов в группе контроля ритма удерживали его в среднем 548 суток. Среди них отмечено 25 ишемических инсульта, а варфаринотерапия также оказалась эффективной (отношение шансов 0,33; р=0,01).
Прекращение приема варфарина наиболее часто было обусловлено кровотечениями, риском падения у стариков, хирургическими вмешательствами и отказом пациента.
Выводы.
В данном исследовании частота инсультов не различалась между группами контроля ЧСС и контроля ритма сердца. Однако целый ряд факторов, в том числе наличие ФП, был связан с повышенным риском НМК.
Антикоагулянтная терапия варфарином достоверно снижала риск инсульта не только у больных с ФП, но и в группе с предположительно сохраняемым синусовым ритмом.
Авторы полагают, что применение варфарина не должно прекращаться у пациентов с ФП в анамнезе и наличием других факторов риска инсульта, даже если рецидивы ФП у них недокументированы.
Источник.
Sherman D.G. et al. Occurrence and Characteristics of Stroke Events
in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management (AFFIRM) Study. Arch Intern Med. May 23, 2005;165:1185-1191 |
|
|
|
|
|
|
