|
Нужно ли активно лечить диабет беременных? |
|
21.06.05
|
Гестационный диабет (ГД) или диабет беременных - это состояние нарушенной толерантности к глюкозе, впервые диагностированное во время беременности и исчезающее после родов. Частота случаев ГД в мире варьирует от 2% до 8% беременностей. Несмотря на то, что осложнением гестационного диабета является макросомия плода, ведущая в свою очередь к родовым осложнениям, среди специалистов нет единого мнения по поводу того, насколько агрессивно должно быть ведение беременной с данной патологией. Австралийскими и британскими учеными было проведено исследование ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women) c целью оценки целесообразности диагностики и лечения диабета беременных. Методы и ход исследования. С 1993 по 2003 гг. в исследование были включены 1000 женщин в сроке беременности 24-24 недели, диагностированные с нарушенной толерантностью к глюкозе при помощи двух тестов с нагрузкой глюкозой. Женщины были рандомизированы в группу вмешательства (n=490) и группу рутинного ведения ( n=510). В группе вмешательства у женщин проверяли уровень глюкозы в капиллярной крови 4 раза в день и получали инсулинотерапию для поддержания уровня глюкозы натощак 3.5-5.5 ммольл, перед едой ≤ 5.5 ммольл, после еды ≤ 7.0 ммоль/л. Они также получали профессиональные консультации по поводу диеты и двигательной активности. В группе рутинного ведения женщины и их лечащие врачи не знали о поставленном диагнозе нарушенной толерантности к глюкозе. В дальнейшем они тестировались и лечились только в случае развившихся клинических симптомов диабета. Первичная конечная композитная точка для новорожденных включала в себя серьезные перинатальные осложнения, лечение в палате интенсивной терапии (ПИТ) и желтуху, требующую фототерапии. У женщин оценивались: необходимость родостимуляции, роды через естественные пути или путем кесарева сечения, общее физическое и психическое здоровье. В качестве вторичных конечных точек для новорожденных выступали отдельные компоненты первичной конечной точки и другие показатели здоровья, для женщин – частота пренатальных визитов к врачу, прибавка веса, частота дородовых госпитализаций и другие показатели. Результаты. По завершению исследования исходы были известны для всех 1000 женщин и их 1030 детей. Частота серьезных перинатальных осложнений (учитывались смерть, дистоция плечиков, перелом, паралич нерва) была гораздо ниже в группе вмешательства, чем в группе рутинного ведения (1% против 4%, р=0.01 [все р исследования определены при поправке на возраст матери, этническую группу и число родов в анамнезе]). Однако большее число детей из группы вмешательства поступило в ПИТ: 71% против 61%, р=0.01. Не было замечено разницы между группами в длительности пребывания ребенка в ПИТ (в среднем 1 день) и частоте развития желтухи. Родостимуляция имела место в большем числе случаев в группе вмешательства, чем в группе рутинного ведения (39% против 29%, р<0.001). При оценке общего физического здоровья матерей была выявлена общая тенденция в пользу вмешательства, но различия между группами не были существенными (через 6 недель и 3 месяца всего 682 и 573 женщины соответственно вернули анкеты оценивающие общее здоровье). Через 3 месяца после родов у меньшего числа женщин из группы вмешательства отмечались симптомы депрессии (8% против 17%). Ни один ребенок не умер в группе вмешательства и 5 детей умерло в группе рутинного ведения беременных (2 внутриутробных смерти без видимых причин, 1 внутриутробная смерть, связанная с преэклампсией, 1 неонатальная смерть от несовместимых с жизнью дефектов развития и 1 неонатальная смерть от асфиксии). Не отмечалось существенной разницы между группой вмешательства и группой рутинного ведения в частоте дистоции плечиков (1% и 3% соответственно). Новорожденные в группе вмешательства не имели переломов костей и повреждений нервов. В группе рутинного ведения отмечались 1 перелом плеча, 1 паралич радиального нерва и 2 паралича Эрба. У детей из группы вмешательства был заметно меньший вес при рождении, чем у детей из группы рутинного ведения (р<0/001), у них значительно реже отмечалась макросомия (вес при рождении 4 кг и более). Не отмечено достоверного различия между группами в развитии гипогликемии новорожденных, требующей внутривенного лечения - 35(7%) в группе вмешательства и 27(5%) в группе рутинного ведения (р=0.16). Инсулинотерапию получили 100 женщин из группы вмешательства (20%) и только 17 (3%) в группе рутинного ведения. Прибавка в весе за время беременности была 8.1 кг в среднем в группе вмешательства и 9.8 кг – в группе рутинного ведения. Частота дородовой госпитализации и гестационный срок на момент родов не различалась существенно между группами. У значительно меньшего числа женщин из группы вмешательства до родов была диагностирована преэклампсия (гестоз): 58 (12%) против 93 (18%) (р=0.02). Выводы. Большинство находок данного исследования подтверждает целесообразность агрессивного лечения диабета беременных. Неясной осталась причина более частого поступления новорожденных из группы вмешательства в ПИТ. Авторы признают некоторую этическую противоречивость того, что женщины из группы рутинного вмешательства не знали о поставленном им диагнозе нарушенной толерантности к глюкозе. Источник. Caroline A. Crowther et al. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med. June 16, 2005;352:2477-86 |
|
|
|
|
|