Эффективность инвазивных процедур при острых коронарных синдромах (ОКС) общепризнанна. Тем не менее, противоречивым остается вопрос, всем ли больным нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПST) необходимо выполнять реваскуляризацию или вести таких пациентов консервативно с последующим отбором на инвазивное вмешательство тех, у кого имеется рефрактерная или индуцируемая ишемия. В своем мета-анализе объединенных данных рандомизированных исследований ведущие североамериканские ученые попытались сравнить раннюю и позднюю эффективность двух лечебных стратегий: рутинного и селективного проведения коронарной реваскуляризации у больных ОКС. Методы и ход исследования. В мета-анализ включены данные рандомизированных исследований (1970-2004 гг.), обнаруженных в базах MEDLINE и Cochrane, включивших пациентов НС и ИМБПST, рутинно или селективно подвергнутых коронарной реваскуляризации. Рутинная инвазивная стратегия определялась как выполнение коронарографии всем больным с последующей реваскуляризацией у пациентов, имеющих подходящую коронарную анатомию. Селективная инвазивная стратегия подразумевала первоначальную фармакологическую терапию с выполнением катетеризации сердца и реваскуляризацией только у больных с рецидивирующей или индуцированной неинвазивными тестами ишемией. Обнаружено 7 исследований, соответствующих критериям мета-анализа, в которые вошли 9212 пациентов (4608 – в группу рутинной и 4604 – в группу селективной стратегии). Средний возраст больных составил 62,4 года (от 59 до 66 лет). Среди них сахарным диабетом страдали 18,9% человек, 32,5% ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Из госпитализированных 59% имели ИМБПST и 41% - НС. Депрессия сегмента ST отмечалась в 37% случаев, преходящий подъем ST в 9,6% и инверсия зубца Т у 49,4% пациентов. Во время первоначальной госпитализации 58,4% больных из группы рутинной стратегии подверглись реваскуляризации, в то время как только 24,0% пациентам из селективной группы проведено инвазивное вмешательство. Чрескожные коронарные вмешательства выполнялись примерно в 2 раза чаще, чем коронарное шунтирование, в обеих группах. Средний срок периода наблюдения составил 17,3 месяца (от 6 до 24 месяцев). Оценивались основные сердечно-сосудистые события от момента госпитализации до конца периода наблюдения. Результаты. Во время госпитализации в группе рутинной стратегии умерло 82 человека (1,8%) в сравнении с 51 больным (1,1%) из группы селективной терапии (отношение шансов [ОШ] составило 1,60; р=0,007). Частота развития ИМ также была выше в группе рутинного инвазивного вмешательства (3,7% против 3,0% в селективной группе; ОШ 1,24; р=0,07). Таким образом, комбинированная точка смерть+ИМ в раннем периоде наблюдения была значительно чаще среди больных, рутинно подвергаемых инвазивному лечению (5,2% против 3,8%; ОШ 1,36; р=0,002). С момента выписки из стационара до конца периода наблюдения в группе рутинной стратегии умерло 172 человека (3,8%), в то же время в группе селективной стратегии таких больных было 223 (4,9%). ОШ составил 0,79 уже в пользу рутинного вмешательства (р=0,01). Аналогично в группе рутинного вмешательства было отмечено 44% снижение риска развития ИМ (3,8% против 6,6%; ОШ 0,56; р<0,001) и 36% редукция комбинированной точки смерть+ИМ (7,4% против 11,0%; ОШ 0,64; р<0,001). В результате за весь период наблюдения достоверных различий по уровню смертности между группами не получено (5,5% в рутиной против 6,0% в селективной; р=0,33). Однако частота ИМ и комбинированной точки смерть+ИМ была достоверно ниже в группе рутинной стратегии (7,3% против 9,4%; р<0,001 и 12,2% против 14,4%; р=0,001 соответственно). Кроме того, при использовании рутинного инвазивного подхода отмечено существенное снижение частоты повторных госпитализаций (32,5% против 41,3%; р<0,001) и меньшее число больных, имеющих III-IV функциональный класс стенокардии (11,2% против 14,0%; р<0,001). При детальном анализе выявлено, что в исследованиях, проведенных до 1999 г., не отмечено четкого преимущества какого-либо из изучаемых подходов. Однако по данным последующих испытаний преимущество рутинной стратегии выглядит достаточно убедительным. Следует подчеркнуть, что польза рутинного инвазивного подхода отмечена только у больных высокого риска, имевших положительные маркеры некроза миокарда (тропонины или креатинфосфокиназу), в то время как у тропонин-негативных пациентов такого эффекта не получено. Выводы. Рутинная инвазивная стратегия оказалась эффективнее селективной по снижению частоты ИМ, тяжелой стенокардии и повторных госпитализаций у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST, при наблюдении в течение 17 месяцев. Однако рутинно применяемое инвазивное вмешательство связано с повышенным риском смерти в раннем госпитальном периоде. Таким образом, будущие исследования должны акцентировать внимание на способах снижения осложнений ранних госпитальных инвазивных вмешательств преимущественно у больных высокого риска. Источник. Mehta S.R., Cannon C.P., Fox K.A.A. et al. Routine vs Selective Invasive Strategies in Patients With Acute Coronary Syndromes. A Collaborative Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA. June 15, 2005;293:2908-2917. |