|
Влияние различных антигипертензивных средств нa больных с гипер- и нормогликемией (по данным ALLHAT) |
|
12.07.05
|
Часто встречающееся сочетание артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета (СД) является мощным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и хронической почечной недостаточности (ХПН). В качестве антигипертензивной терапии первой линии у больных СД с протеинурией рекомендуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Оптимальное гипотензивное лечение пациентов СД без поражения почек не определено. Исследовательской группой the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) проведен сравнительный анализ эффективности тиазидового диуретика хлорталидона и антагониста кальция (АК) амлодипина или ИАПФ лизиноприла у больных СД 2-го типа, гипер- и нормогликемией. Методы и ход исследования. Рандомизированное двойное-слепое исследование ALLHAT включило 42 418 больных АГ 1-2 стадий в возрасте старше 55 лет, имеющих, по крайней мере, еще 1 дополнительный фактор риска развития коронарной болезни сердца (КБС). Поскольку данные об уровне гликемии получены у 31 512 участников (13 101 с СД, 1399 с гипергликемией и 17 012 с нормогликемией), именно они вошли в настоящий анализ. СД устанавливался исходя из его анамнеза при наличии терапии инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами или уровню гликемии натощак >7,8 ммоль/л или уровню гликемии ненатощак >11,1 ммоль/л. Гипергликемия определялась по уровню глюкозы натощак в пределах 6,1-6,9 ммоль/л без анамнеза СД, а нормогликемия соответственно при уровне глюкозы <6,1 ммоль/л. Антигипертензивная терапия первой линии была рандомизирована на прием хлорталидона (12,5-25 мг), амлодипина (2,5-5-10 мг) или лизиноприла (10-20-40 мг). При необходимости в качестве 2 шага могли добавляться атенолол, клонидин или резерпин, а в качестве 3 шага – гидралазин. Первичной точкой наблюдения служила комбинация смерти от КБС и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) Средняя длительность наблюдения составила 4,9 года. Результаты. У больных СД отмечено небольшое, но достоверно большее, снижение систолического АД при приеме диуретика в сравнении с АК (разница 1-2 мм рт.ст.; р<0,05) и в сравнении с ИАПФ (разница 1 мм рт.ст.; р<0,05). Сходная тенденция отмечена и у нормогликемичных пациентов. В то же время у лиц с гипергликемией различий в антигипертензивной эффективности изучаемых препаратов не получено. В зависимости от типа нарушения гликемии за время наблюдения не отмечено достоверных различий в частоте первичных исходов среди больных, получавших хлорталидон и лизиноприл. Однако среди лиц с гипергликемией натощак, принимавших амлодипин, частота смерти от КБС и ИМ была значительно выше, чем у принимавших хлорталидон (р=0,02). Относительный риск (ОР) для АК составил 1,73 (р=0,01) и появился приблизительно через 2 года наблюдения. Различия в гликемическом статусе и терапии не привели к достоверным изменениям уровня общей смертности, терминальной ХПН и рака. Тем не менее, частота КБС (смерть от КБС, ИМ, реваскуляризация, госпитализация) была выше в группе амлодипина среди больных с гипергликемией, чем в группе диуретика (ОР 1,37; р=0,03). Такая же тенденция отмечена для риска инсульта в группе лизиноприла среди лиц с нормогликемией (ОР 1,31; р=0,003), для риска сердечной недостаточности в группе амлодипина среди лиц с СД (ОР 1,39; р=0,001) и с нормогликемией (ОР 1,30; р=0,001), для риска сердечной недостаточности в группе лизиноприла при нормогликемии (ОР 1,19; р=0,03) и при СД (ОР 1,15; р=0,06). Небольшие преимущества диуретика в сравнении с АК отмечены в частоте реваскуляризаций среди лиц с гипергликемией, в сравнении с ИАПФ - в частоте госпитализаций среди лиц с нормогликемией. Выводы. Таким образом, исследование ALLHAT не выявило преимуществ АК и ИАПФ перед хлорталидоном в качестве антигипертензивных средств первой линии среди больных СД, гипер- и нормогликемией. Несмотря на некоторые ограничения испытания (не исследовались микроальбуминурия и уровень гликозилированного гемоглобина), авторы полагают, что с учетом полученных данных и низкой стоимости тиазидовых диуретиков, они должны рассматриваться как препараты первого выбора у больных АГ при наличии СД или гипергликемии. Источник. Whelton P.K., Barzilay J., Cushman W.C. et al. Clinical Outcomes in Antihypertensive Treatment of Type 2 Diabetes, Impaired Fasting Glucose Concentration, and Normoglycemia. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch. Intern. Med. June 27; 2005;165:1401-1409. |
|
|
|
|
|