Решения о выхаживании детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении всегда связаны с оценкой риска нарушения когнитивной функции (КФ) у таких детей в будущем. Для оценки развития детей первых двух лет жизни широко используется шкала Бэйли 2-го издания от 1993 г. (ШБII), состоящая из серии тестов: умственного, двигательного и поведенческого. Индекс Умственного Развития (ИУР) ШБII наиболее часто используется для оценки КФ у детей из групп высокого риска. Если ребенок к 18-20 мес. жизни имеет субнормальные значения ИУР (<70 баллов), это означает, что он отстает в нервно-психическом развитии, а также может иметь грубые нейросенсорные нарушения (НСН). Однако до настоящего времени остается неясным, в какой степени с помощью ИУР можно прогнозировать поздние нарушения КФ у детей, родившихся с ЭНМТ. Большие компенсаторные возможности и пластичность развития церебральных структур в течение первых лет жизни может приводить к значительному прогрессу КФ у детей. Известно также, что использование ШБII затруднено у детей, родившихся преждевременно, в связи с необходимостью корригировать метод тестирования относительно биологического возраста ребенка. Американские ученые провели популяционное исследование для того, чтобы изучить прогностическую значимость ИУР ШБII для оценки КФ у детей в возрасте от 20 мес. до 8 лет, родившихся с ЭНМТ (<1000 г). Методы и ход исследования. В Клинике Кливлендского Университета (штат Огайо, США) из 344 детей, родившихся в 1992-1995 гг. с ЭНМТ, 200 (84%) были обследованы дважды: в 20 мес., корригированных по возрасту (постменструальный плюс постнатальный возраст), и в 8 лет. КФ в 20 мес. изучалась с помощью ИУР ШБII. В 8,6 лет проводилось полное физикальное и неврологическое обследование пациентов, нервно-психическое развитие оценивалось с помощью тестов Кауфмана для детей с определением Суммарного Показателя Умственного Развития (СПУР), эквивалентного коэффициенту IQ (IQ<70, согласно критериям ВОЗ, определяется как умственная отсталость). Контрольную группу в школьном возрасте составили 8-летние дети, родившиеся в срок с нормальной массой тела, c соответствующими социально-демографическим данными. Все дети в зависимости от результатов обследования в 20 мес. были разделены на 2 подгруппы - с НСН и без таковых. Позитивная или негативная прогностическая значимость ИУР подсчитывалась как отношение полученных результатов к общему количеству детей (n=200) и отдельно к числу детей в каждой подгруппе. Для того чтобы выявить факторы, влияющие на изменение КФ, дети с низким ИУР в 20 мес. (<70) были разделены в 8 лет на 2 подгруппы: с СПУР<70 и СПУР≥70. Аналогично, дети с ИУР<85 также изучались в 2 подгруппах: с СПУР<85 и СПУР≥85. Результаты. Среднее значение массы тела детей при рождении было 811±125 г, гестационный возраст - 26,4±2 нед., 41% составили мальчики, 60% - чернокожие младенцы. Большинство новорожденных имели различные перинатальные поражения: патологию легких - 44%, перивентрикулярные кровоизлияния I-II (37%) или III-IV ст. (13%), перивентрикулярную лейкомаляцию - 7%, персистирующую дилатацию желудочков мозга - 15%, выраженные изменения по данным церебрального УЗИ - 24%. Тяжелые неврологические нарушения в 20 мес. и 8 лет диагностированы у 37 (19%) и 32 (16%) детей соответственно, в том числе, ДЦП - 29 (15%) и 31 (16%), мышечная гипертония - 5 (3%) и 0 (-), мышечная гипотония - 2 (1%) и 0 (-), гидроцефалия - 1 (0,5%) и 1 (0,5%); потеря слуха выявлена у 17 (9%) и 26 (14%) детей соответственно (увеличение показателей связано с использованием различных методов диагностики в этих двух возрастных группах), слепота - у 1 ребенка (0,5%) в 20 мес. Отмечено, что 8 детей с диагностированной тяжелой неврологической патологией в 20-месячном возрасте стали здоровыми к 8 годам, в то время как 5 пациентов, считавшиеся нормальными в раннем возрасте, имели диагноз ДЦП в 8 лет. Среднее значение ИУР в 20 мес. было 75,6±16, средний уровень СПУР к 8 годам составил 87,8±19. У 154 детей без НСН ИУР в 20 мес. был 79,3±16, а СПУР в 8 лет значительно выше - 92,3±15. У детей с НСН в 20 мес. среднее значение ИУР было 63,2±15, а СПУР в 8 лет - 72,9±2. Для сравнения, у 176 детей контрольной группы средний СПУР составил 99,8±15. Сравнительный анализ уровня нервно-психического развития в различные возрастные периоды показал, что ИУР<70 имели 39% детей в 20 мес., а СПУР<70 – лишь 16% 8-летних детей. По 37% детей в каждой возрастной группе имели результаты <85 баллов. Среди нейросенсорно-интактных детей ИУР<70 в 20 мес. был у 29%, а СПУР<70 в 8 лет – лишь у 7%, то есть 80% пациентов этой группы улучшили показатели КФ за исследуемый период. Среди детей с НСН 72% имели ИУР<70 в 20 мес. против 48% со СПУП<70 в более старшем возрасте. Всего несколько детей ухудшили свои показатели. Позитивная прогностическая значимость ИУР<70 была низкой: 0,37 – для всей популяции детей, 0,20 – для нейросенсорно-интактной подгруппы и 0,61 – для детей с НСН. В то же время, негативная прогностическая значимость показателя оказалась высокой, составив в аналогичных подгруппах 0,98; 0,99 и 0,85. Сходный анализ был проведен для ИУР<85. Его положительная прогностическая ценность в соответствующих подгруппах была 0,50; 0,40 и 0,73; а негативная – 0,89; 0,92 и 0,67. Анализ влияния различных факторов на изменение КФ у детей за период между 20 мес. и 8 годами показал, что дети, улучшившие свое нервно-психическое развитие (от ИУР<70 до СПУР≥70), имели значительно более низкие показатели краниальных УЗ-отклонений, ДЦП и общих НСН, чем дети, сохранившие низкий уровень и ИУР, и СПУР. Эти группы не различались по социально-демографическим данным, которые играли роль лишь при уровне КФ<85 баллов. Новорожденные с отклонениями на УЗИ головного мозга значительно реже улучшали свои КФ (как при уровне <70, так и <85 баллов в 20 мес.). Дети, у которых показатели КФ к 8 годам остались низкими, имели СПУР=54,7±11; дети, улучшившие КФ - 87,1±10. Те же дети, у которых уровень развития был постоянно ≥70, к 8 годам имели СПУР=96,8±13. Для нейросенсорно-интактных детей значения СПУР в аналогичных подгруппах были 61,2±7; 85,5±9 и 97,4±13. Дети, которые улучшили показатели от <70 до ≥70, имели значительно большие достижения в школьном возрасте, чем дети с постоянно низким показателем, отличавшиеся ограниченными академическими навыками, низкими моторными способностями, слабыми адаптивными функциями, они нуждались в индивидуальной школьной программе обучения. Однако даже дети, улучшившие свои показатели до значения ≥70, были менее успешными в школе, чем дети, у которых показатели постоянно были >70. Выводы. Основное заключение, к которому приходят исследователи, состоит в том, что субнормальное значение ИУР по ШБII у ребенка в 20-месячном возрасте не является предиктором субнормальной когнитивной функции в школьном возрасте. Иными словами, прогностическая значимость ИУР ШБII оказалась низкой. В то же время, этот показатель имеет несколько лучшую прогностическую ценность для детей с НСН, родившихся с ЭНМТ. Кроме того, низкий ИУР ШБII может являться маркером возможных проблем со школьной успеваемостью, в моторной и социальной функциях. Получены данные, что признаки поражения головного мозга по результатам УЗИ в неонатальном периоде, а также НСН в 20-месячном возрасте, являются факторами риска стабильного когнитивного дефицита. Исследователи высказывают обеспокоенность тем, что решения по обеспечению интенсивной медицинской помощи в родильном отделении могут быть неверными и склоняться в сторону укоренившихся данных о высоких показателях НСН у детей с ЭНМТ, базирующихся на использовании и предполагаемой значимости ИУР ШБII. Авторы считают, что тестирование по ШБII или аналогичные исследования КФ не должны использоваться для того, чтобы принимать решения о лечении этих детей, особенно в отношении таких важных вопросов, какими являются жизнь и смерть младенцев с ЭНМТ. Источник. Maureen Hack et al. Poor Predictive Validity of the Bayley Scales of Infant Development for Cognitive Function of Extremely Low Birth Weight Children at School Age. Pediatrics. August 2005;116:333-341. |