Оптимальные сроки назначения клопидогреля при планируемом чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) окончательно не определены. Более того, даже у пациентов высокого риска с острыми коронарными синдромами (ОКС) современные руководства не регламентируют обязательное применение этого антиагреганта перед интервенцией. В крупном испытании the Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) – Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28* по оценке эффективности клопидогреля у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) в дополнение к тромболитической терапии (ТЛТ) был запланирован анализ подгруппы пациентов, подвергнутых ЧКВ. Авторы решили проверить гипотезу о большей эффективности клопидогреля при его назначении за несколько часов или суток до коронарной интервенции в сравнении с началом приема во время или после процедуры ЧКВ. Методы и ход исследования. В течение с февраля 2003 г. по октябрь 2004 г. международное (23 страны) многоцентровое (319 госпиталей) рандомизированное двойное-слепое исследование включались больные с болевым приступом в покое длительностью от 20 минут до 12 часов, подъемом сегмента ST на ЭКГ или новой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний к применению ТЛТ, антикоагулянтов и антиагрегантов. Исключались пациенты с кардиогенным шоком, планируемым ЧКВ в первые 2 суток, подвергавшиеся ранее ЧКВ или коронарному шунтированию, получавшие клопидогрель в течение предыдущей недели. Все больные (n=3491) получали ТЛТ, аспирин (нагрузочная доза 150-325 мг, поддерживающая – 75-162 мг в сутки), по усмотрению лечащего врача применялся нефракционированный гепарин (болюс 60 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД с последующей инфузией 12 ЕД/кг/час, но не более 1000 ЕД/час) или низкомолекулярный гепарин. Пациенты рандомизировались в соотношении 1:1 на получение клопидогреля (нагрузочная доза 300 мг давалась в течение 10-45 минут от начала ТЛТ, поддерживающая 75 мг/сутки ежедневно) или плацебо. Коронарная ангиография (КАГ) выполнялась всем больным через 48-192 часа после поступления, после чего принималось решение о проведении ЧКВ. Пациенты с имплантированными коронарными стентами переводились на открытый прием клопидогреля в тех же дозах. Первичная комбинированная конечная точка включала смерть от сердечно-сосудистой причины, повторный ИМ (реИМ) и инсульт в течение 30 суток от рандомизации. Кроме того, в эти же сроки по частоте больших и малых кровотечений (согласно критериям TIMI) оценивалась безопасность терапии. Результаты. Всего 1863 пациента (53,4%) подверглись ЧКВ. Из них при поступлении 50,1% рандомизированы в группу клопидогреля и 49,9% – в группу плацебо. Обе группы были сопоставимы по базовых характеристикам без статистически достоверных различий. 79% больных получили фибрин-специфичные тромболитики, 21% – стрептокиназу, 99% – аспирин и 89% – гепарин. Средний срок выполнения ЧКВ составил 3 дня. Стентирование проведено у 95% больных. При этом проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА) перед интервенцией в группе клопидогреля регистрировалась в 86,9% случаев, в группе плацебо – в 80,8% (р<0,001). После ЧКВ этот параметр составил 99% в обеих группах. Применение клопидогреля перед ЧКВ сопровождалось значительным снижением частоты первичной конечной точки с 6,2% в контроле до 3,6% (отношение шансов [ОШ] 0,54; р=0,008) за счет тренда к снижению каждого из ее компонентов: смерти (ОШ 0,49), реИМ (ОШ 0,60) и инсульта (ОШ 0,35). Достоверности также достигла разница в достижении комбинации смерти и реИМ, зафиксированных до проведения ЧКВ (ОШ 0,58; р=0,03). При этом эффективность вмешательства не зависела от возраста, пола, наличия сахарного диабета, локализации ИМ, сроков выполнения ЧКВ, вида используемого гепарина, применения ингибиторов рецепторов IIb/IIIa. Успех терапии клопидогрелем был сходным у больных, подвергнутых срочной ЧКВ из-за рецидивирующей ишемии, и пациентов с плановой интервенцией. При анализе всех сердечно-сосудистых событий, зафиксированных до и после ЧКВ, раннее применение клопидогреля снижало частоту смерти, реИМ и инсульта с 12,0% в контроле до 7,5% (ОШ 0,59; р=0,001). Другими словами, для предотвращения одного события было необходимо лечение 23 пациентов. Прием клопидогреля в целом оказался довольно безопасным. Частота больших, малых кровотечений или их комбинации между группами вмешательства и контроля не различалась (0,5%; 1,4% и 2,0% против 1,1; 0,8 и 1,9% соответственно; р=0,21-0,99). Даже среди больных, получавших лечение ингибиторами рецепторов IIb/IIIa, раннее применение клопидогреля не увеличивало риск кровотечений (2,1% против 2,9% в контроле; р=0,36). Выводы. Результаты данного исследования свидетельствуют в пользу как можно более раннего назначения клопидогреля перед планируемым или срочным ЧКВ. Такое использование препарата на 46% снижало 30-дневную частоту сердечно-сосудистой смерти, реИМ и инсульта без достоверного увеличения риска кровотечений. Раннее применение клопидогреля (чаще от 1 до 3 доз препарата) позволяет предотвратить 2 реИМ до ЧКВ и 2 сердечно-сосудистых события в течение 30 суток после ЧКВ у каждых 100 пациентов. Источник. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al. Effect of Clopidogrel Pretreatment Before Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Treated With Fibrinolytics. The PCI-CLARITY Study. JAMA. Sep. 14, 2005;294:1224-1232. *См. также Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST |